O TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DO PACIENTE PSICÓTICO                
                            
Dr. Paulo Roberto Silveira
Formado, em 1975, na Faculdade e Medicina e Cirurgia da Universidade do Porto, em Portugal, e Direito, em 1992, pela Universidade Santa Úrsula, no Rio de Janeiro, especializou-se em Psiquiatria, pela PUC-RJ,Sociedade Brasileira de Psiquiatria (SBP) e pela Associação Médica Brasileira (AMB) –1994 -1995. Em Psicoterapia pela  Sociedade Brasileira de Psiquiatria (SBP) e Associação Medica Brasileira ( AMB)  2011.


1 -   INTRODUÇÃO :
Tema apresentado   no  Simpósio  "A Psicoterapia das Psicoses: possibilidades e impossibilidades", no XXXII  Congresso Brasileiro de Psiquiatria em Brasília em Outubro de 2014 , convidado pelo meu
amigo e colega da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro,  Dr Oswaldo Saide, na época Coordenador de Saúde Mental e eu Coordenador do Programa de Epilepsia .


      2 -  O QUE É A PSIQUIATRIA

Os distúrbios mentais nem sempre foram considerados como doenças. Às vezes tida como manifestação dos deuses, às vezes como possessão demoníaca, a loucura, só no final século XVIII ganhou estatuto de doença, e, como consequência, uma disciplina para o seu estudo e tratamento, a psiquiatria. Isto ocorre com a  Revolução Burguesa de 1789, quando a loucura ganha corpo como um problema social. Paris, com os seus 660 mil habitantes à época, possuía 20.000 hospitalizados, dos quais 12.000 no Hospital Geral, 3.000 nos Inválidos, 2.500 no Hotel Dieu, e o resto em pequenas fundações onde se encontravam fundamentalmente os pobres, os loucos, os vagabundos e alguns doentes. Toda a França tinha 100.000 internados, e os hospitais, já naquela época com suas características de promiscuidade, disciplina e poder discricionário dos administradores, não poderiam ser considerados lugares de tratamento, mas locais de sequestro e brutalidade, onde
aos loucos pobres ainda se acrescia grilhões nos tornozelos e pescoços, para prevenir desordens.
E é nessa situação humana deplorável que os novos dispositivos jurídicos institucionais, calcados  na nova ordem de Liberdade, Igualdade e Fraternidade, abolem as “Lettres de Cachet” — que eram suporte legal de sequestro de loucos e vagabundos nos antigos hospitais — para, logo a seguir, instituir a Nova Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, que estabelece a assistência  pública como dívida sagrada, cabendo à lei determinar sua natureza e aplicação. O fato curioso, é que o “Relatório de Delecloy” sobre  a organização da assistência pública de 1793, já coloca o princípio da privatização e da municipalização como saída para administração do caos reinante. Neste mesmo ano da graça de 1793, Pinel é  nomeado para a enfermaria Bicêtre, separando loucos e não loucos nas demais casas de  correção,colocando-os  num mesmo lugar para serem tratados.
Na verdade, pouco se sabia de como lidar com a doença mental, e a medicina, com suas concepções mecanicistas anatomofisiológicas de então, não tinha nenhum preparo pra lidar com tão complexa tarefa. A ambição política  da psiquiatria de cuidar da loucura estava sempre acompanhada de um despreparo dos meios técnicos  para tal fim.
Pioneira , a tecnologia pineliana  centrava-se em três  princípios que, precisos para a higiene social da época, sempre deu margem a críticas técnicas e humanistas. O primeiro princípio preconizava isolar o louco do mundo exterior, rompendo com este foco permanente de influência incontrolada que é a vida social. O segundo princípio propagava a ordem asilar, com lugares rigorosamente determinados, sem possibilidades de transgressão; e o terceiro princípio, uma relação, de autoridade entre o médico com seus auxiliares e o doente a ser tratado. Estes são os pilares básicos de um idealismo que trata igual e moralmente seus usuários. Viu-se como preciso, então, para estes enfermos, estabelecimentos públicos e privados submetidos a regras invariáveis de política interior. Estava, portanto, instituída a escolha  manicômio/hospitalar para o tratamento mental.
Apesar dos esforços de cientização das práticas, a verdade é que muito se matava em nome da nova ciência. Por exemplo, dos 12.000 usuários imediatamente identificados e localizados nas enfermarias Bicêtre e Salpêtriére, após um ano de tratamento, 5.000 saíram,  4.500 morreram e os demais 2.500 permaneceram internados.
Embora  o desenvolvimento da ciência e da técnica tenha caminhado lentamente, dependendo de guerras e conjunturas que melhor as favoreciam ou as dificultavam, o conhecimento trazido por Freud, no final do século XIX, interrogando os sintomas e buscando entender significados inconscientes para determinadas manifestações humanas  sem sentido aparente, reconstituindo determinantes históricos, através da repetição e da transferência, produziu uma importante virada na história dos tratamentos. Mais tarde, já durante a Segunda Guerra, a descoberta da psicofarmacoterapia e a sua difusão tornou a necessidade de longas permanências nos asilos uma questão de política e  não uma questão técnica. Isto porque, diferentemente  de outras especialidades, não existe tratamento psiquiátrico que tecnicamente não possa acontecer em regime ambulatorial. Em tempos mais recentes, as contribuições das escolas sociogênicas de Caplan, Zasz, Bateson etc,
e psicológicas como Basagia, Guatari e outros, minimizam aspectos da constituição individual dos sujeitos, valorizando a determinação social das doenças e dos tratamentos.
É  na perspectiva da psiquiatria que situamos todas as demais ciências do psiquismo e do comportamento e são estabelecidos os parâmetros e limites. As enfermidades mais pertinazes do psiquismo estão no universo psicogênico, que tem cerca de 50 %  da população  com algum tipo de afecção. A psiquiatria e a psicanálise têm delimitadas as respectivas áreas de competência. O conhecimento das enfermidades psicogênicas é fundamental para o conhecimento do ser humano. A psiquiatria possibilita o conhecer as “doenças  mentais” necessárias para se fazer o diagnóstico e estabelecer o prognóstico mais exato ( saber, escolher, tratar e respeitar o paciente).
A psiquiatria, portanto, é um ramo da medicina que tem por objeto a patologia da “vida de relação”, ao nível da integração que assegura a  autonomia e a adaptação  do homem nas condições da sua existência. Os problemas estruturais psicogênicos ( vêm da origem) competem à psiquiatria. A psicanálise, no entanto, pode ser um auxiliar importantíssimo para o exercício da psiquiatria. E é por isto que a seguir falaremos um pouco sobre ela.





3   -  O QUE É A PSICANÁLISE


A psicanálise não é uma subdisciplina da psiquiatria, nem especialização médica. São ciências afins, porém completamente definidas e cuidando de partes do psiquismo que não se confundem. Se os problemas estruturais competem à  psiquiatria, como foi dito acima, os problemas não estruturais competem à psicanálise.

A psicanálise tem como objetivo libertar o paciente das exigências inconscientes e permitir-lhe retomar seu desenvolvimento entorpecido. Consiste na utilização sistemática da livre associação de idéias, a fim de trazer à luz a dinâmica psicológica do inconsciente, sem utilizar  nenhum programa calculado ao qual o paciente terá que se submeter. Ela aspira a permitir ao analisado alcançar, por seus próprios meios, o melhor desenvolvimento possível de sua economia psíquica. É uma experiência da maturação e não uma tentativa de restauração, uma vez que sua hipótese de trabalho admite uma parada de desenvolvimento da personalidade, a que trata de fazer  progredir. A descoberta de Freud reside  nos meios de o paciente retomar  sua própria história, no ponto em que foi fixada ou interrompida. A técnica psicanalítica, segundo Ralph R. Greenson, não foi descoberta ou inventada repentinamente. Foi evoluindo de maneira gradual, enquanto
Freud lutava para encontrar uma maneira de tratar eficazmente seus pacientes neuróticos e assim ajudá-los.

Freud era um clínico astuto e podia discernir o que  era importante, na série complexa de fatos clínicos que vinham após  os vários procedimentos técnicos por ele utilizado. Ele também tinha um dom para o raciocínio teórico e imaginativo: misturava ambos para relacionar a técnica às descobertas clínicas e aos processos terapêuticos. Felizmente, Freud possuía aquela  complexa combinação de temperamento e traços  de caráter que fizeram dele um conquistador, um “aventureiro” da mente e um pesquisador cientifico cuidadoso. Ele teve a audácia e a inventividade para explorar entusiástica e criativamente, regiões novas na mente. Quando a experiência demonstrava que o raciocínio teórico e a prática estavam erradas, ele tinha a humildade de mudar sua técnica e sua teoria.

Embora  Freud, em 1882, tivesse ouvido Breur falar do caso de Anna  O.,  e tivesse estudado hipnose com Charcot, de outubro de 1885 a fevereiro de 1886, ele se limitou a utilizar os métodos convencionais terapêuticos da época em que começara a exercer sua profissão. Durante vinte meses, empregou o estímulos elétricos, a hidroterapia, massagens, etc.  Descontente com os resultados, começou a usar a hipnose em dezembro de 1887, tentando acabar com os sintomas neuróticos do paciente. Em 1892, Freud compreendeu que sua capacidade para hipnotizar pacientes era muito limitada e teve de optar: ou abandonar o tratamento catártico (hipnose) ou tentá-lo sem atingir o estado sonambúlico . Bernheim havia demonstrado que era possível fazer os pacientes se recordarem de fatos esquecidos, através da sugestão e com o paciente acordado  . Dessa maneira Freud prosseguiu com a hipótese de que os pacientes sabiam tudo o que tinha importância patogênica e
que se tratava apenas de uma questão de obrigá-los a comunicar tais fatos. Ordenava a seus pacientes que se deitassem, fechassem os olhos e se concentrassem. Em determinados momentos, ele pressionava a testa dos pacientes com a mão e insistia que as lembranças iriam vir á tona.

O método de associação livre tornou-se conhecido como o eixo principal fundamental da psicanálise.

Se a associação livre continuou sendo o método de comunicação dos pacientes em tratamento psicanalítico, a interpretação ainda é o instrumento decisivo e fundamental do psicanalista. Estes  dois procedimentos técnicos conferem à terapia  psicanalítica sua marca característica. No decorrer da terapia psicanalítica, surgem outros meios de comunicação  como pro exemplo as artes gráficas , tema deste obra ,  sendo  convidado para uma Palestra a ser Proferida no  XXX II Congresso Brasileiro de Psiquiatria agora em Outubro em Brasília. O tema da mesa : "A Psicoterapia das Psicoses: possibilidades e impossibilidades".
O tema que me caberá : Abordagem pratica Psicoterápica do Paciente Psicótico
  
Enfim: estamos diante do fim da psicoterapia para psicóticos? É este o desafio moderno a respondermos em Brasília.





4  -  O TRATAMENTO PSICOTERAPICO  DO PACIENTE PSICOTICO

Os Pacientes psicóticos são seres que não se relacionam,   o tratamento com abordagem psicoterápica , seria uma forma desse relacionamento em contrapartida ao surgimento dos CAPS, que consagrou-se definitivamente a “socioterapia” como forma de excelência para a abordagem aos psicóticos. O psicótico é um ser que não se relaciona e  portanto o pensamento que nos vem a cabeça nesse momento: Será que  ao estamos a beira do fracasso das abordagens psicoterápicas pura e simples ; umas vez que com eles não é possível ou é muito difícil a transferência, não sendo possível ou é muito difícil o "encontro" existencial, e como  tão pouco colaboram com propostas comportamentais; uma vez que ou os pacientes não aderem ao tratamento ou se apegam demasiadamente ao terapeuta .  No consultório do terapeuta o  paciente psicótico enfim “se encontra” passa a lutar por seu direito de “ser diferente”. Como médico psiquiatra e psicoterapeuta , em minha clinica, na cidade do Rio de Janeiro e em Lambari na APPAE  tenho a oportunidade de lidar com esses pacientes e seus familiares. A sociedade precisa ouvir e aceitar as diferenças, as famílias tem que compreender melhor seu psicótico e parar de querer interna-lo a todo momento e sobretudo lidando melhor contra  o preconceito,  lembrando sempre que agora Psicofobia é crime.


6  - CONCLUSÃO
No simpósio "A Psicoterapia das Psicoses: possibilidades e impossibilidades", cujo temo que coube  apresentar foi:   O tratamento psicoterápico do paciente psicótico, numa abordagem objetiva e pratica foram formuladas e respondidas ao vivo as seguintes indagações:
a) como lidar com o paciente  agitado em surto?
b) como lidar com o paciente  que dissimula sua atividade delirante?
c) como distinguir o que é delírio de convicções religiosas ou políticas?
d) há fundamento no discurso delirante?
e) a psicose é irreversível?
f) o delírio é irreversível? ele pode se transformar?
g) qual a compreensibilidade do delírio? zero?
h) como lidar com dois discursos: paciente x família?
g) como lidar com a "folie a deux"?