Consenso do Rio de Janeiro
Influenza
Nos dias 5 e 13 de agosto de 2009, a SESDEC convocou conferência técnica com
especialistas de todo o país. Participaram desta reunião o Secretário de Estado de
Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, pesquisadores e especialistas em infectologia,
obstetrícia, pediatria, pneumologia, clínica médica e outras áreas (lista de participantes
no fim do documento). Nesta reunião criou-se o consenso do Rio de Janeiro, com as
seguintes recomendações:
Sobre as gestantes
As gestantes, mesmo com sintomas leves de Influenza, deverão utilizar o
medicamento o mais precocemente possível.
O uso do medicamento deve ser feito mesmo após as 48 horas do início dos
sintomas.
As gestantes devem utilizar o medicamento mesmo se estiverem no primeiro
trimestre de gestação.
As profissionais de saúde gestantes e os profissionais imunodeprimidos devem
ser realocados nos seus locais de trabalho de forma que não atuem
diretamente no atendimento de pacientes possivelmente infectados, podendo
atuar em áreas de menor exposição.
É recomendado o afastamento de todas as gestantes que atendem diretamente
o público até o dia 28/08/09, quando esta conduta deverá ser revista. Neste
período deverá ser fortalecida uma campanha sobre medidas de prevenção
para as gestantes.
Quando licenciadas do trabalho devem manter-se afastadas de aglomerações e
receber instruções sobre medidas preventivas para gripe.
Devem ser internadas todas as gestantes com clínica de Influenza que tiverem
fatores de risco adicionais, qualquer sinal de gravidade, alteração nos exames
complementares, que não puderem acessar o hospital imediatamente em caso
de necessidade ou que não puderem realizar monitoramento diário.
A alta segue a recomendação geral para todos os pacientes (melhora clínica
evolutiva e normalização de parâmetros ventilatórios, vide abaixo).
O uso de corticóides para amadurecimento fetal não está contra-indicado.
A interrupção da gestação deve seguir critérios clínicos e obstétricos,
priorizando a segurança materna.
Sobre o tratamento
O uso do medicamento pode ser feito MESMO após as 48 horas do início dos
sintomas, a critério médico.
Embora não haja evidências robustas, recomenda-se o uso do medicamento
em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva em dose dobrada
(principalmente em pacientes com sonda nasogástrica), podendo ser
prolongado após os 5 dias preconizados, a critério médico.
A dose do Oseltamivir para pacientes obesos deve ser ajustada conforme o
peso do paciente.
A dose do Oseltamivir deverá ser repetida após a diálise nos pacientes com
insuficiência renal aguda., se ele estiver usando 75mg 12/12h de oseltamivir.
Se estiver utilizando dose dobrada (150mg de 12/12h), a dose a ser repetida é
de 75mg.
Todos os pacientes dos grupos de risco devem receber o medicamento no
surgimento dos primeiros sintomas o mais precocemente possível.
O medicamento está indicado para todos os profissionais de saúde que
apresentem os sintomas da síndrome gripal, mesmo sem fatores de risco ou
sinais de agravamento.
O tratamento fora dos grupos de risco pode ser indicado conforme critério
médico.
O Oseltamivir é o medicamento preferido para tratamento de gestantes, devido
à sua ação sistêmica.
Pacientes em Terapia Intensiva
A internação deve se dar por coorte (área separada para os pacientes com
suspeita de gripe). Em caso de impossibilidade da internação por coorte,
manter a distância mínima de 1 metro entre os leitos.
Os leitos deverão estar sinalizados quanto ao isolamento respiratório.
Medidas para minimizar a aerossolização e contaminação aérea devem ser
tomadas, como sistema de aspiração fechado, utilização de espaçadores na via
inspiratória para nebulização de medicamentos (estes em bombas de spray) e
filtros na via expiratória do circuito ventilatório.
A ventilação não invasiva não está recomendada, salvo se os benefícios para o
paciente forem avaliados pelo médico. Se realizada, o paciente deverá estar
em quarto isolado e os profissionais com proteção. Deve ser lembrado que a
postergação da intubação pode ter mais danos do que benefícios.
Os cuidados dos profissionais ao contato com o paciente devem incluir a
máscara cirúrgica, capote, gorro e luvas, além da lavagem das mãos e
utilização de álcool gel.
Para os procedimentos que gerem aerossol, acrescente a máscara particulada
e óculos de proteção.
As visitas ao paciente devem ser restringidas a poucas pessoas. Os familiares
devem ser adequadamente informados dos motivos desta restrição. Os
familiares também deverão se paramentar com máscara cirúrgica e capote e
utilizar álcool gel ou lavagem das mãos com água e sabão antes e após a
visita.
Seguir os consensos de Ventilação Mecânica para IPA/SARA.
Antibioticoterapia deve ser usada, conforme os protocolos de tratamento de
pneumonia comunitária grave da instituição.
Corticóide deve ser avaliado para casos individuais, podendo teoricamente
facilitar a replicação viral.
Não há base científica para o uso de Dotrecogina alfa na SRAG.
Cuidados gerais para minimizar danos: prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica, da trombose venosa profunda, da úlcera de estresse e da
úlcera de decúbito.
Outras recomendações seguem as da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (www.amib.org.br).
Sobre a profilaxia
Deve ser utilizada em profissionais de saúde que realizaram, sem proteção
adequada, procedimentos que gerem aerossóis, como a intubação traqueal e
manobras de ressuscitação.
Para os contactantes, a profilaxia deve ser restrita para contatos íntimos em
pessoas de alto risco. Para gestantes, crianças de menos de dois anos e
pessoas sadias não aconselha-se, a princípio, profilaxia. Nestes casos, manter
acompanhamento diário, sendo iniciada a medicação ao aparecimento dos
primeiros sintomas ou conforme critério médico.
São critérios de alta hospitalar
Pacientes com melhora clínica e ausência de dispnéia, freqüência respiratória
normal compatível com a idade, afebril há pelo menos 24 horas, saturação de
oxigênio periférica ou arterial normal e radiografia de tórax do dia da alta
demonstrando melhora evolutiva.
Em casos leves em adultos sem comorbidades ou gestação, o período de
isolamento domiciliar pode ser encurtado para 3 a 5 dias após início dos
sintomas, bastando apresentar melhora clínica e permanecer 24 h sem febre.
Sobre o exame laboratorial específico
Os exames encaminhados pelas unidades de saúde aos laboratórios oficiais
devem ser restritos a casos de óbitos e casos de pacientes internados em UTI.
Não devem ser colhidos de rotina exames em pacientes portadores apenas de
fatores de risco.
Nos municípios do interior, a coleta por amostragem deve seguir critérios
definidos pela vigilância para documentar a prevalência do novo vírus na área.
Também devem ser colhidos, pela vigilância do município, materiais para
investigação de surtos em comunidades fechadas.
A descentralização dos exames deve ser estimulada, com controle de
qualidade e autorização ficando a cargo do LACEN.
Para fim de estudo clinico em uma coorte a ser determinada, deverá ser
realizada coleta de exames específicos (PCR-RT) de todas as gestantes com
sintomas gripais com a finalidade de conhecermos a distribuição de influenza
neste grupo de pacientes que tem apresentado maior risco, com vista à adoção
de novas medidas. Esta coorte para estudo dos casos será definida pela
SESDEC em conjunto com os laboratórios oficias.
O PCR-RT é o teste mais adequado neste momento.
Não houve consenso sobre a suspensão do Oseltamivir em gestantes quando o
PCR-RT for negativo, devendo se dar a suspensão a critério médico.
O teste rápido não deve ser utilizado para decisão de casos individuais uma
vez que a sensibilidade é baixa, podendo ser utilizado para estudos de surtos.
A imunofluorescência não deve ser utilizada pela sua baixa sensibilidade.
O material colhido dos óbitos deve ser corretamente identificado em cada
frasco para facilitar o processamento das amostras.
Sobre as medidas de prevenção
Os profissionais de saúde ao lidar com pacientes a menos de 1m ou realizar
procedimentos que não gerem aerossóis devem usar máscara cirúrgica
comum.
Organizar locais separados para acolhimento de pacientes com sintomas da
síndrome gripal.
O uso da máscara N95 e demais EPIs é obrigatório para todos os profissionais
que manipulem pacientes em prótese ventilatória ou que realizem
procedimentos que gerem aerossóis.
Em unidades hospitalares a alocação dos leitos com pacientes com síndrome
gripal deve respeitar a distância mínima de 1 metro entre leitos.
A inaloterapia deverá ser feita preferencialmente com o uso de espaçadores e
medicamentos em spray ou em salas separadas, para evitar a contaminação
por meio dos aerossóis gerados pela nebulização.
Recomenda-se uma campanha educativa direcionada às gestantes e o auxílio
do CREMERJ e da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia na divulgação do
documento, com envio de impresso para a casa dos médicos.
Sobre outros métodos diagnósticos
A oximetria, se disponível na unidade, deve ser realizada em todos os
pacientes como auxílio na triagem nas unidades de pronto atendimento e na
detecção precoce do agravamento do quadro respiratório.
Todos os pacientes do grupo de risco (incluindo as gestantes) com síndrome
gripal devem realizar radiografia de tórax.
Não existem estudos científicos que comprovem que a exposição à radiação
(radiografia de tórax) possa causar malefícios à gestante ou ao feto. Nestes
casos, o benefício suplanta amplamente o risco.
Sobre crianças
Não existe documentação científica confiável que comprove a transmissão
vertical do vírus, logo não existe recomendação de profilaxia medicamentosa,
tratamento ou isolamento do recém-nascido de mãe positiva. A amamentação
deve ser estimulada, devendo a mãe ser orientada a usar máscara e higienizar
as mãos antes de tocar o bebê.
O tratamento em menores de 01 ano deve ser prescrito já que este segmento é
de alto risco e não existe toxicidade importante nas séries de casos observadas
até o momento em todo o mundo.
O medicamento em suspensão pode ser substituído pela abertura da cápsula e
diluição em achocolatado.
A internação em menores de 02 anos segue os mesmos critérios das
gestantes, ou seja, está indicada em casos de reconhecimento de sinais de
agravamento ou em incapacidade de monitoramento domiciliar ou de acesso
imediato ao hospital em caso de piora clínica.
O diagnóstico diferencial em pediatria com outras infecções virais ou
bacterianas não pode ser feito em bases clínicas, podendo o quadro ser
causado por vírus respiratório sincicial, rinovirus, adenovirus e pneumonias
bacterianas em fase inicial. Todos os casos de agravamento respiratório devem
ser considerados como possíveis casos de Influenza A H1N1 e iniciado o
antiviral o mais precocemente possível.
Sobre pesquisas científicas
Sugerida a realização de coorte de grávidas e de pacientes em UTI.
Devem ser planejados estudos para acompanhar possibilidade de mutações e
resistência a antivirais.
Participantes
Sérgio Côrtes – Secretário de Estado de Saúde e Defesa Civil – Rio de Janeiro
Hans Dohman – Secretário Municipal de Saúde e Defesa Civil – Rio de Janeiro
Alberto Chebabo – Ch. DIP – UFRJ
Ana Calçada – Coordenadora de Vigilância Epidemiológica – SESDEC
Ana Cristina Sisney – IPPMG – UFRJ
Anete Trajman – Prof. Adjunto – Universidade Gama Filho
Artur Lourençao – Coordenador de Pediatria – SESDEC
Bruno Alencar – IFF – FIOCRUZ
Carlos Chaves – Superint. Regulação - SESDEC
Claudia Espanha – Infectologia – UFRJ
Edmar Villar – Petrobrás
Eliane Raposo – SESI
Fabiani Gil – Assessoria – SESDEC
Fábio Miranda – MS-HSE
Fernanda Daniel – IFF – FIOCRUZ
Flavia Milhorance – HUPE – UERJ
Flavio Monteiro de Souza – Prof. Adjunto UERJ – Coord. Geral Hospitais – SESDEC
Gustavo de Freitas – Coord. CTI CS São José
Hellen Miyamoto – Subsecretária de Atenção à Saúde – SESDEC
Humberto Tindó – Ch. Ginecologia e Obstetrícia – HCPMERJ e Quinta D’Or
Joaquim Guilherme A. Oliveira – Ch Div. Saúde - SESI – RJ
Katia Mota – Ass. Qualidade e Planejamento – SESDEC
Luiz Fernando Alencar – IFF – FIOCRUZ