O QUE E O TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR


“La verdad perfectamente exacta se ve raras veces”  
        Hipócrates   450.A.C.    
  
Com o evento dos tempos modernos, imortalizado por Chaplin, observa-se a perda sistemática do controle do homem sobre a máquina por ele mesmo criada, sendo paulatinamente por ela comandada, dela sendo perigosamente dependente e quase vítima fatal. Devidos aos acidentes automobilísticos, as quedas acidentais na prática de esportes violentos, aos mergulhos em piscinas rasas ou praias, agressões da violência urbana por projéteis de arma de fogo, estilhaços ou armas brancas. Enfim, um grande número de causas levam a dar entrada nos serviços de emergência dos Hospitais, o paciente vítima do trauma raquimedular.
O drama desses pacientes já começa no próprio local onde sofreu o acidente, onde populares e curiosos com a intenção nobre de ajudar, manipulam inadvertidamente, tornando muitas vezes um caso de simples fratura, ou fratura luxação, que teriam um prognóstico favorável, numa secção completa de medula com prognóstico totalmente diferente, levando, imediatamente inclusive ao êxito letal.
E o drama continua, ao chegar nos hospitais periféricos e postos de assistência, constatam estarrecidos, não haver condições técnicas, sendo então o paciente removido para outros centros, até  chegar a um hospital central, onde por falta de sistematização, imperícia ou mesmo negligência, seria protelado, por um outro paciente “dito” mais grave, enquanto o precioso tempo de intervenção vai se esgotando, e muitas vezes quando dele vão se ocupar, pouca coisa haveria de se fazer.
Utilizando a experiência de vários anos no tratamento de pacientes com trauma raquimedular, em que incansavelmente tentamos minimizar os seus sofrimentos ou suas graves seqüelas, vi, na confecção deste trabalho, a oportunidade de rever condutas, e sobretudo, cuidadosamente investigação bibliográfica sobre o assunto que estamos longe ainda de atingirmos a perfeição, porém, contribuímos um pouco para o conhecimento e  o tratamento do trauma raquimedular.
Uma grande angústia toma conta do nosso espírito, quando deparamos com um jovem adolescente, tetraplégico, com a vida com dias contados, rotulando em: “Nada mais há de se fazer” pelo simples fato de não ter tido a oportunidade de uma intervenção eficaz no momento hábil, pois deu um mergulho numa praia  desconhecida de Angra dos Reis, só sendo acolhido como ponto final nos hospitais do Rio de Janeiro, tendo passado sabe lá Deus quantos lugares onde não havia especialistas para o tratamento.
Usamos como conduta de, nas 24-48 horas, após o acidente que provocou o trauma raquimedular, fazer uma raquecentese em que constatamos permeabilidade do canal pela prova de QUECKENSTEDT STOOKEY, pelo Raio X da coluna, Tomogragria  Computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética da Coluna, notamos corpo estranho (projétil de arma de fogo, esquírola óssea, etc.) dentro do canal, levamos invariavelmente à Sala de Cirurgia onde submeteremos à uma laminectomia descompressiva-exploradora, com a finalidade de examinarmos “in loco” a lesão, aliviando, as dores das raízes comprimidas, e muitas vezes  somos agraciados pela observação de lesões, que se tornariam realmente irreversíveis se nada fosse feito, agora tornam-se viáveis devido a remoção do corpo estranho ( projétil de arma de fogo, equírola óssea, sangue etc.) que ao serem retirados, irão propiciar todas as condições para que a medula, voltando a pulsar, se recupere do choque medular, mudando totalmente o prognóstico e obviamente toda vida do paciente. Porém quando o contrário acontece, ou seja, confirmamos em campo a secção completa da medula, selando definitivamente o prognóstico deste  paciente, uma tristeza enorme invade o nosso espírito, porém, estamos tranqüilo de pelo menos ter tentado “algo” em prol do paciente vítima do trauma raquimedular.
     Quando a função das raízes nervosas, estão preservadas, e a reeducação para o ortostatismo, marcha, trabalho, enfim, uma nova vida de relação que ora começa , se iniciam em poucas semanas ou meses, muito antes da recuperação ser ameaçada pelo desânimo ou desespero, devendo o paciente ser submetido a um rígido programa fisioterapêutico, exercícios de recuperação, condições de trabalho, um bom suporte psico-terapêutico, com o cuidado de procurar saber desde o início do programa, a ocupação que o paciente gostaria de fazer, uma vez que com as adequadas medidas de reabilitação e integração, poderá levar uma vida útil e produtiva, prestando serviços úteis à comunidade, e o fazendo alegremente, livre de complexos e preconceitos.


ASPECTOS HISTÓRICOS

           As primeiras referências encontradas na literatura sobre trauma raquimedular, chegam até nós do antigo Egito, provenientes das observações médicas anotadas no papiro de EDWIN SMITH, traduzido por BREASTED. Esse papiro, que data  do ano de 1700 A.C., é obviamente uma cópia de outro  papiro, bem mais antigo, onde são descritos seis casos, dois dos quais com tetraplegia, observados por um cirurgião egípcio, possivelmente o legendário INENOTEP, que foi o médico do Faraó YOSER, cerca de 3.000 anos A.C.
Nos períodos grego e romano, os trabalhos principais são os de HIPÓCRATES, em torno do ano 400 A.C., que se referiu a manipulações para redução de fraturas e luxações da coluna vertebral, chegando inclusive a admitir a necessidade de operações descompressivas da medula em casos de fraturas da coluna vertebral. Seus ensinamentos foram  repetidos e ampliados por GALENO, cerca de 500 anos mais tarde, seguindo-se  um período de aproximadamente treze séculos sem progressos dignos de nota.
Data-se do século XVI, o início de operações sobre a medula, geralmente com maus resultados, aumentando a freqüência de operações sobre a coluna vertebral e nervos periféricos, nos séculos XVII e XVIII, a maioria das quais relacionadas com traumatismos.
Em 1762, LOUIS removeu fragmentos de bala na região lombar, obtendo cura da paraplegia que havia acometido o paciente, WALKER em seu brilhante tratado nos conta que CLINE, cirurgião inglês, em 1814 removeu pela primeira vez o arco de uma vértebra que, fraturada, comprimia a medula. Como o paciente evoluiu para o óbito, após a cirurgia, este insucesso passou a ser citado como argumento  contra as intervenções sobre a coluna vertebral gerando debates que duraram quase um século. Eminente neurologista da época, Sir CHARLES BELL classificava a experiência de CLINE como “impossível” , “desesperada”, “cega” , “injustificável”, “sangrenta e perigosa”, retardando assim por muitos anos o advento e o progresso do tratamento dos traumas raquimedulares.
Graças principalmente à introdução da anestesia, por  NORTON, em 1846, e da antissepsia, por LISTER, em 1867, que diminuiu em muito a mortalidade operatória, possibilitando a MAC-WEN em 1883, remover um neoplasma fibroso da coluna de um paciente que apresentava uma curvatura angular da coluna, há 2 anos paraplégico, ficando totalmente recuperado. Em 1884, operou outro caso idêntico, com bons resultados. Em 1887 GOWERS diagnosticou um tumor medular, enviando-o ao eminente Sir VICTOR HORLEY, para a necessária cirurgia, sendo de extrema valia a colaboração do seu assistente BALLANCE.
Após as publicações de GOWERS e HORSLEY, que grande interesse foi despertado para a cirurgia raquiana. Mas permanecia uma postura pessimista no tocante a eficácia terapêutica, de tal forma que KOCHER, em 1896, declarava que 90% dos traumatismos vertebrais eram acompanhados de quadro de paralisia. Foi a partir do final do primeiro quarto do século atual quando, com a generalização dos exames radiográficos, se iniciou um avanço positivo no conhecimento dos traumas raquimedulares e  se iniciou os progressos nos tratamentos que até o presente momento tem chegado a uma grande eficácia, culminando com os ensinamentos de HARNEY e CUSHING nos Estados Unidos da América e as freqüentes contribuições que surgem, a cada momento, em diferentes partes do Mundo.














ETIOPATOGENIA




O trauma sobre a coluna pode produzir sintomas e sinais resultantes da lesão das raízes nervosas ou do parênquima da medula espinhal.
As lesões medulares, normalmente associadas a fraturas ou luxações da coluna vertebral, se agrupam em dois tipos fundamentais, a saber:
a) os traumatismos diretos, cujos ferimentos podem ser provocados por projeteis de arma de fogo, arma branca, estilhaços ou outros projeteis penetrantes, por fratura ou luxação de corpos vertebrais;
b) os traumatismos indiretos, provenientes de lesões que resultam na violenta flexão ou extensão de coluna ocorridos em quedas, mergulhos, acidentes automobilísticos, podendo a coluna ser lesada em partes com apresentação em nádegas. Segundo LOB, 93% dos casos são traumatismos indiretos sobrando apenas 7% para os traumatismos diretos.

A lesão direta da medula por projeteis ou por compressões de fraturas luxação, produz grau invariável de acometimento medular. Pode haver secção transversa, completa ou incompleta, ao nível dos segmentos afetados, ou hemorragia para dentro da medula, na região do traumatismo e dos segmentos vizinhos.
A aparência da medula, ao nível do traumatismo, está sujeita a variações dependendo da natureza do mesmo. Pode parecer edemaciada e intumescida, se não estiver comprimida pela vértebra fraturada ou por espículas ósseas. Quando a medula foi lesada por projétil ou esmagada pela vértebra, os segmentos afetados aparecem amolecidos e polposos ou a medula poderá estar completamente  seccionada. As lesões graves da substância branca ou de segmentos da medula são seguidas por degeneração secundária das fibras dos tratos. Os segmentos acima do nível da lesão mostram perda das fibras do funículo posterior e, em menor grau, do funículo lateral, enquanto que a degeneração dos segmentos abaixo do nível de lesão confinam-se aos funículos lateral e anterior.
Pode ocorrer aracnoidite adesiva crônica, como seqüela do traumatismo da medula espinhal, devida a proliferação progressiva da aracnoide. Essa complicação é relativamente infreqüente  é a mais comum após pequenos traumatismos na medula.    

























CLASSIFICAÇÃO

As lesões medulares podem dividir-se em:

a) Lesões extramedulares
b) Lesões medulares que podem ser total ou parcial


1 - Total - secção completa da medula
                 esmagamento transversal total da medula

2 - Parcial - Concussão
Contusão
Laceração
Compressão
Hematomielia
Outras hemorragias
Edema e congestão

• LESÕES EXTRAMEDULARES

São múltiplas as classificações dadas, nas lesões extramedulares traumáticas; entre as mais conhecidas devem ser citadas as de LIECHTI, NICOLL, WATSON JONES e BOHLER. A que talvez nos permitem formar uma idéia mais clara sobre a ação do trauma é a formulada por LOB, que distingue os tipos seguintes:

1. Contusões e distorções  sem lesões  esqueléticas visíveis radiológicamente.
2. Lesões discais separadas
3. Lesões separadas do corpo vertebral
4. Fraturas do corpo vertebral e lesões discais
5. Lesões dos diversos elementos vertebrais:
• Fratura  do corpo com lesões simultâneas dos arcos posteriores com atingimento do aparelho ligamentoso e muscular.
• Luxação do corpo vertebral com fraturas e lesões unilaterais ou bilaterais dos arcos posteriores e arrancamento do disco.
6. Luxações vertebrais.
7. Lesões separadas a nível dos arcos posteriores.
Atualmente admite-se  que a máxima freqüência lesional traumática reside na zona de trânsito toraco lombar; assim na estatística de MAGNUS as lesões  localizadas nas IIT, XII T, e II L, representam dois terços dos casos.
Sabe-se que as lesões podem atingir uma só vértebra, contudo podem atingir várias  vértebras simultaneamente.
Para se ter uma idéia adequada do traumatismo e valorizar melhor suas conseqüências, o ideal seria conhecer o estado da coluna vertebral antes das lesões, anteriores ao trauma; é de interesse para se evitar confusões e separar os casos especiais, quando se entra em jogo interesses econômicos, policiais, etc.
  
• LESÕES MEDULARES:
As fraturas luxações das vértebras provenientes dos traumas raquimedulares podem acompanhar-se de lesões da medula e das raizes nervosas em virtude de concussão ou contusão medular. As mesmas lesões podem decorrer devido ao desvio das lâminas ou dos corpos vertebrais ou, algumas vezes, de material do disco intervertebral deslocado para frente ou então pelo deslocamento para trás do ligamento amarelo.
A medula ou as raízes nervosas podem lesar-se pela pressão de osso, disco ou ligamento.  O estudo clínico e radiográfico, que são bases do tratamento deverão distinguir as lesões provocadas.
1. Concussão  - é quando após o trauma, há perda temporária da função medular, sem alterações anatômicas macroscópicas,  clinicamente é traduzida por parapaplegia (às vezes tetraparesia ou tetraplegia) de aparecimento súbito, seguindo-se de recuperação completa, normalmente em poucos minutos.
          Em alguns casos, necessitam de dias ou semanas para total recuperação. O    diagnóstico clínico  se faz em casos de fraqueza ou paralisia das extremidades, na ausência de fraturas, luxações ou corpos estranhos alojados no canal medular. Não há alterações liquóricas, a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY,  a mielografia e a mielotomografia são normais. A recuperação é espontânea, de maneira que intervenções cirúrgicas não influem favoravelmente no prognóstico. A concussão medular não apresenta modificações anátomo-patológicas macroscópicas. Sua causa, pensa-se resultar de onda  de compressão transmitida aos elementos neurais após lesões raquimedulares fechadas, explosões intensas ou trajeto do projétil nas cercanias da medula.         
2. Contusão - Nesta lesão, há alterações anátomo-patológicas, como hemorragias na piamater e edemas secundários a traumas direto da medula, que se choca contra  o canal vertebral e recebe alguma  compressão por fragmentos ósseos ou corpos estranhos. A paraplegia ou tetraplegia, resultante, apresenta recuperação subtotal em dias, semanas ou meses, sendo usual a permanência de algumas seqüelas, cuja intensidade corresponde ao grau de contusão e de interrupção microscópia de fibras nervosas.  
3 . Laceração - Há  interrupção macroscópia da continuidade da medula, associada a edema e hemorragias. A laceração pode ser parcial ou total e, neste último caso, corresponde a secção completa da medula, com resultante paraplegia ou tetraplegia permanente. Resulta de feridas penetrantes ou de esmagamento da medula por fragmentos ósseos. A área lacerada será tomada por fagócitos e pigmentos sangüíneos, seguindo-se formação de cicatrizes mesodérmicas e gliais.
4 . Compressão - A compressão aguda se dá pela súbita presença, dentro do canal vertebral, de corpos estranhos ( projéteis de arma de fogo), de fragmentos ósseos afundados, ou de disco intervertebral agudamente herniado na linha mediana. Fraturas com luxação, modificando o trajeto normal do canal que a medula ocupa, usualmente, além de comprimi-la, produzem lacerações, edemas e hemorragias. Compressão sub-aguda resulta da presença de hemorragias espidurais, sub-durais ou intramedulares ( hematomielia ou de edema e congestão). Compressão de aparecimento tardio usualmente está relacionado a hérnia de disco. De onde se conclui que operações descompressivas podem proporcionar maior oportunidade de recuperação para alguns pacientes.
5 . Hematomielia - É a hemorragia dentro da substância da medula. Mais comum na região cervical, atinge, principalmente, a substância cinzenta, comprometendo um ou vários segmentos. A sintomatologia pode ter início brusco ou progressivo, na dependência da extensão da hemorragia a outros segmentos, acima e abaixo do comprometimento inicial. Uma vez firmado o diagnóstico de hematomielia, o prognóstico torna-se relativamente favorável, sem indicação para cirurgia. Com o tempo, o sangue se fluidifica cada vez mais e se reabsorve; por vezes persiste uma cavidade com fluido, assemelhando-se a uma seriengomielia.
6 . Outras hemorragias - As hemorragias epidurais ou subdurais podem causar compressão sub-aguda da medula. Seu conhecimento é importante para indicação cirúrgica precoce. Mais comuns em associação com outras lesões medulares e vertebrais, podem, entretanto, ocorrer isoladamente em traumatismos fechados. Devem ser suspeitados particularmente quando há progressão da sintomatologia neurológica algumas horas após o traumatismo e presença de dores radiculares. Em pacientes sem corpos estranhos ou afundamentos de fragmentos ósseos no canal vertebral, uma prova de QUECKENSTEDT STOOKEY que revela um bloqueio, sugere a presença de hemorragia epidural ou subdural.
Hemorragias sub-aracnóideas, demonstradas por líquor hemorrágico, freqüentemente acompanham outras lesões, inclusive hemorragias subdurais quando ocorre algumas laceração na aracnóide.
7. Edema e Congestão - Geralmente acompanham contusão, laceração ou compressão da medula. Nos casos de lesões menos graves o edema pode ser o responsável pela progressão de sintoma neurológico e exigir uma cirurgia  descompressiva.




DIAGNÓSTICO

O estudo do diagnóstico dum trauma raquimedular, muitas vezes não basta um estudo minucioso, atento e metódico do paciente, pois comete-se mais erros por insuficiente observação do que por tirar conclusões falsas de fatos bem observados, uma vez que a maior parte dos erros cometidos provem da falta de método, do espírito de observação e muitas vezes da própria imperícia e neligência do examinador.
Para minorarmos tal falha, utilizaremos a seguinte sistematização, ao lidarmos com o paciente: Anamnese rigorosa, cuidadoso exame físico, minucioso exame neurológico e por fim,  utilizaremos os exames complementares, dos quais os fundamentais são: radiografias de coluna, raquicentese, mielografia, tomografia computadorizada de coluna, mielotomografia e ressonância nuclear magnética da coluna.

AMAMNESE - Logicamente procurar-se-á saber quando e como ocorreu o acidente, particularmente se ocorreu hiperextensão ou hiperflexão da coluna. A consideração mais importante é a do momento em que instalaram os sintomas neurológicos. Se foram imediatos, isto é , ocorrido no momento do acidente, significam que houve lesão irreversível. Na presença duma perda completa e instantânea de força muscular, sensibilidade e reflexos tendinosos profundos (paraplegia ou tetraplegia) o prognóstico para a recuperação é mau; o prognóstico torna-se negativo se a paralisia permanece total por mais de 24 horas; o prognóstico só será favorável quando após alguns minutos ou poucas horas de ter ficado paraplégico ou tetraplégico, e paciente recupera o movimento e a sensibilidade perdida. Para uma avaliação positiva do momento exato em que surgiram os sintomas neurológicos é importante esclarecer se o paciente permaneceu lúcido durante todo o tempo, e em caso contrário, qual o período de inconsciência. O interrogatório deve referir-se a dormências, parestesias, dores, perda de força muscular, espasmos involuntários, anestesias ou hipostesias, bem como retenção ou incontinência de fezes ou urina.

EXAME FÍSICO - O exame do paciente deverá ser feito se possível, no próprio local do acidente, a fim de serem tomadas as medidas corretas para o transporte. O paciente com fratura ou luxação da coluna cervical pode ter suas lesões medulares iniciadas ou agravadas ao ser removido sem os devidos cuidados. Pacientes com tetraplegia e arreflexia resultante de lesão ao nível do quarto dermatomo cervical, com paralisia de músculos intercostais, se submetidos a manipulação incorreta, poderão ter agravada a luxação cervical com conseqüente paralisia do diafragma. É  indispensável que se coloque uma tração cervical, segurando-se firmemente a cabeça sem permitir-lhe rotação ou, coloca-se um cabresto ao qual se agrega sete a doze quilos de peso. Para se colocar o paciente na maca, que deverá ser dura e plana, é preciso a incursão de várias  pessoas; uma para manter a tração cervical e outras para conservar a cabeça, o tronco e as extremidades sempre em um mesmo plano. Ao nível das curvaturas lombar e cervical, colocam-se travesseiros ou cobertores; e nos casos de fratura cervical, colocam-se sacos de areia dos dois lados da cabeça. O alívio da dor durante o transporte é obtido com analgésicos potentes, devendo ser evitado a morfina particularmente em lesões cervicais, poderão originar dificuldades respiratórias.
O exame físico necessita apuração de sinais de choque traumático ou hemorrágico, que requer tratamento imediato, sugerindo pesquisa de lesões em outros locais. Não se esquecer de verificar também sinais de lesões associados em outros pontos do organismo, (punção abdominal) bem como anotam-se desde então os sinais vitais (Pressão arterial, temperatura e pulso).
      
EXAME NEUROLÓGICO - Deve ser efetuado um exame neurológico completo, o qual, além de determinar o nível das lesões medulares como termo de comparação para outros reexames.
A lesão das raízes  da cauda eqüina causam paralisia flácida e perda da sensibilidade na área inervada pelas raízes afetadas e paralisia vesical e do reto. As lesões totais, por secção ou esmagamento total ao nível de um segmento, surge o fenômeno a que denominamos de choque medular, caraterizado por paralisia motora completa, perda da sensibilidade total, perda temporária do tono muscular, paralisia vasomotora e arreflexia, abaixo do nível da lesão, perda do controle dos esfíncteres (bexiga e reto).
O choque medular pode ocorrer também em lesões parciais, em que reações vasculares e edema da medula produzem uma secção fisiológica completa, porém  temporária. Com o desaparecimento do estado de choque medular reaparecem os reflexos e funções neurológicas correspondentes aos elementos anatomicamente  íntegros. A duração do estado  de choque  medular tem grande valor prognóstico, e nos casos de secção completa, pode permanecer por várias semanas, quando finalmente, reaparecem os reflexos tendíneos e tono muscular, ambos exaltados. Quando a lesão é de grau menor pode haver melhora mais rápida, em poucas horas ou dias. As lesões incompletas, passando o estado de choque medular, revelam-se por sintomatologia variável, dependendo do nível da extensão e da localização da lesão: anterior, posterior e lateral.
A síndrome de lesão anterior da medula, freqüentemente produzidas por hérnias discais, na linha média, caracterizando-se por paralisia imediata completa, com nível de hipostesia  que apontam para o nível da lesão com persistência da sensibilidade táctil, vibração, posição e movimento.
A síndrome de lesão posterior da medula, provocada pelos traumatismos, se caracterizará por diminuição ou abolição da sensibilidade profunda (ataxia espinal, sinal de Romberg), e das sensibilidades vibratórias e discriminativa, apresentando dores cordonais, com perturbações homolaterais.
A síndrome de lesão lateral da medula, também denominada síndrome de BROWN - SÉQUARD, que se caracteriza, no lado da lesão, por abolição do sentido da posição e movimento, paralisia espástica com exagero de reflexos tendineos, clono e reflexos patológicos (sinais de Babinski); no lado oposto da lesão, por analgesia e termo-anestesia que se iniciam dois a três dermátometros abaixo do nível da lesão, por atrofia segmentar e perda de sensibilidade ipsilateral.
Lesões localizadas abaixo da primeira vértebra lombar, atingem logicamente a cauda equina e não a medular. A paralisia parcial resultante nunca será espástica, os reflexos não se tornam exaltados e os distúrbios esfinctéricos são comuns. O prognóstico para recuperação é bom, uma vez que os elementos principais são poupados atingindo somente as raízes nervosas cujas regenerações são possíveis.
Lesões completas do cone medular são responsáveis por perda de função sexual e distúrbios esfinctéricos, além de distúrbios sensitivos e motores segmentares, atingindo vários dermatomos. Devido às pequenas dimensões do cone medular, lesões dessa área normalmente estão associadas à lesões da medula imediatamente acima, e de raízes da cauda equina, imediatamente abaixo.
Lesões nos segmentos torácidos se localizam pela análise do nível de sensibilidade. Se localizadas entre o 8º e o 11º segmentos, além de paraplegia, há paralisia da metade inferior dos músculos, se acima do 8º segmento, a paralisia  dos músculos abdominais é completa.
Lesões ao nível do 1º segmento torácico e último cervical freqüentemente apresentam, no lado da lesão, a síndrome de HORNER (miose, enoftalmo, ptose palpebral superior parcial e anidrose da face), resultante do comprometimento de fibras simpáticas que acompanham a primeira raiz dorsal. Há também distúrbios de sensibilidade correspondentes aos demartomos C8 e T1 (borda interna do membro superior e dedo mínimo) e fraqueza muscular dos pequenos músculos da mão, além da sintomatologia usual abaixo da lesão (paraplegia, etc.). Abdução e rotação dos braços, com flexão dos antebraços indicam lesão ao nível do  6º dermátomo cervical. Abdução e rotação dos braços, com flexão apenas dos antebraços indicam lesão ao nível do 7º dermátomo cervical.
Lesões acima do 6º dermátomo cervical produzem tetraplegia, incluindo paralisia dos músculos intercostais. Lesões completas acima do 5º dermátomo   são incompatíveis com a vida, por apresentar paralisia do diafragma. A secção medular cervical paralisa a sudoresa abaixo da lesão e a concentra na cabeça e pescoço.





ESQUEMA DOS DERMATOMOS
(frente e verso)



EXAMES COMPLEMENTARES - São  os exames complementares fundamentais para o paciente portador de trauma raquimedular: radiografias da coluna, raquicentese, mielografia , tomografia computorizada  da coluna, mielotomografia e ressonância nuclear magnética da coluna.    

READIOGRAFIA DA COLUNA -  Comprovando que não há estado de choque traumático, todos os pacientes devem ser submetidos à radiografia de coluna, no nível suspeito. Normalmente projeções antero-posterior e lateral fornecem informações satisfatórias, mas casos há em que lesões só são visualizadas com incidências em oblíquoas. Durante a obtenção das radiografias é de máxima importância os cuidados já mencionados no transporte e manejo do paciente. Pacientes com fratura e luxação da  coluna lesão medular podem sofrer compressão da medula ao sofrer uma manipulação interpestiva na mesa de exames. Nos casos suspeitos de lesão cervical é imperativo que a tração cervical seja mantida durante o estudo radiológico e não se permitam rotações da cabeça em relação ao resto do corpo.
As radiografias  podem revelar fraturas das  apófises espinhosas, das lâminas, do corpo vertebral, das facetas articulares, fraturas com luxações, luxações simples ou presenças de fragmentos ósseos ou corpos estranhos no canal vertebral.

RAQUICENTESE DA COLUNA - São procedimentos comuns em quase todos os pacientes. Constituem exceção os casos de feridas penetrantes que são submetidos a intervenção imediata e os casos com exame neurológico negativo. Na presença de fraturas luxações, o máximo de cuidado é exigido ao colocar-se o paciente em decúbito lateral apropriado para a função: o paciente deve ser girado em um só todo, como se fora uma barra rígida , para o que são necessárias três ou mais pessoas; havendo lesão cervical, deverá ser colocada uma tração que manterá todo o tempo a estabilidade da coluna, as pernas são fletidas cuidadosamente, ligeiramente separadas por travesseiros colocados entre os joelhos; não se permite flexão da coluna, para se efetuar uma raquisentese.
Feita a raquicentese, a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY é indispensável para revelar a presença de bloqueio, o que indica tratamento cirúrgico imediato. A prova QUECKENSTEDT STOOKEY  pode ser negativa na primeira punção e demonstrar bloqueio em punções subsequentes, o que significa progressão de edema da medula ou  a presença de hemorragias intra ou perimedulares. Um líquor hemorrágico, nos primeiros dias após o acidente, significa hemorragia sub-aracnoidea que, normalmente acompanham laceração da medula. Nos casos sub-agudos líquor amarelado, com aumento das taxas de proteínas, é sugestivo de bloqueio.

MIELOGRAFIA DA COLUNA - Se a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY revelou bloqueio total, e este não está bem localizado clínica e radiologicamente, ou se a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY for normal e se suspeita de bloqueio parcial, há indicação para mielografia. O contraste é injetado por via lombar, por exemplo, e pela fluoroscopia acompanha-se a decida deste contraste, basculando a mesa para a posição de TRENDELENBURG. Logicamente o nível de parada do contraste corresponderá ao nível inferior da lesão.

TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA DA COLUNA -    Este exame torna-se impresendível   no sentido da visualização da lesões do trauma raquiomedular localizando-as   tomograficamente, o problema é que nem todos os hospitais públicos estão aparelhados, porém já existem em funcionamento nos denominados Hospitais Centrais ex: Souza Aguiar, Miguel Couto e Pronto Socorro Central de São Gonçalo.

MIELOTOMOGRAFIA -  Associação  da técnica Mielográfica com a Tomografia Computadorizada da Coluna.


RESSONÂNCIA NUCLEAR  MAGNÉTICA DA COLUNA - O exame é mais completo que a tomografia no sentido de localizar, tridimensionalmente o trauma raquimedular, em disponibilidades, somente em hospitais particulares.