A EMBRIAGUEZ  DA  PROFUNDIDADE


CONCEITO  

É um quadro provocado pela impugnação difusa do sistema nervoso central por elementos de uma mistura gasosa respirada além de certa profundidade, com manifestações psíquicas, alterações sensitivas e motoras.

ETIOPATOGENIA

Existe um distúrbio de comportamento (descrito por Itil & MacLeod no início do século) que a princípio pensou-se ser esporádico, porém mais tarde, foi caracterizado como uma síndrome de manifestações e etiopatogenia bem definidas. Embriagado como se estivesse sob os efeitos do álcool, o homem perde a capacidade de cumprir tarefas e despreocupa-se totalmente do perigos que o cercam, caminhando com atitudes incoerentes para uma provável morte por afogamento.
São os  seguintes os fatores que determinam a embriaguez das profundidades.

Profundidade

Embora tenham sido registrados por instrumentos distúrbios ocorridos aos 10 metros, é a partir dos 30 metros de profundidade que começam a surgir os elementos mais predispostos (em 30% dos mergulhadores), os primeiros sinais de embriaguez.
Ao 60 metros, com ar comprimido, a totalidade dos mergulhadores tem o desempenho prejudicado por esse problema. Aos 90 metros poucos são os profissionais que conseguem executar alguma tarefa, que deverá ser muito fácil.
Há, portanto, uma proporcionalidade direta entre a profundidade do mergulho e a intensidade dos sintomas, justificando a conhecida “Lei do Martini”, guia dos mergulhadores americanos, na qual “cada cem pés de profundidade corresponderiam aos efeitos de uma dose de Martini”.

Suscetibilidade individual

Exatamente como na embriaguez alcoólica, as manifestações de embriaguez das profundidades variam de intensidade e qualidade de pessoa para pessoa, e mesmo em um determinado mergulhador, de um dia para outro. Mediante testes especiais, nesse começo   de recompressão poderemos selecionar elementos suscetíveis, capazes de atingir grandes profundidades com ar comprimido, e adestrar essas pessoas até que se tornem tão adaptadas que possam, embora sob certos efeitos da síndrome, executar tarefas impossíveis a outros mergulhadores.






Natureza da mistura gasosa

Quanto ao elemento da mistura gasosa responsável pela embriaguez das profundidades, existem divergências de opinião. Para a escola americana, baseada na teoria de Meyer- Overton, todos os gases inertes podem agir como narcóticos, dependendo da facilidade com que consigam penetrar nas células do sistema nervoso e combinar as substâncias lipídicas ali existentes. Logo, quanto maior o fator de solubilidade no azeite de oliva (que reproduz as condições lipídicas do sistema nervoso), quanto menor o fator de solubilidade na água ( que reproduz as condições do sangue) e  quanto maior a relação entre estes fatores  (coeficiente de partição), tanto menor será a pressão exigida para a dissolução do gás inerte nos tecidos do sistema nervoso central e, portanto, mais facilmente surgirão os efeitos narcóticos.
Assim os gases narcóticos potentes, como o ciclopropano e o clorofórmio, têm coeficiente de partição da ordem de 35. O xenônio seria narcótico na pressão atmosférica. Por outro lado, o hélio, com um coeficiente de partição de 1,7, não apresenta ação narcótica, mesmo a grandes profundidade, seno então usado na mistura com o oxigênio para mergulhos profundos.
Já a escola européia nega a atuação isolada do nitrogênio como responsável pela embriaguez das profundidades. O aumento da densidade da mistura gasosa no mergulho, aumentando o trabalho respiratório e diminuindo a ventilação leve com acúmulo de gás carbônico, atingindo o sistema nervoso central, seria o responsável pela embriaguez das profundidades.


Tabela 5
Comparação entre os coeficientes de solubilidade e de partição de alguns gases.

He N Ar Xe
Azeite  de oliva 0,0148 0,0667 0,1395 1,1940
Água 0,0087 0,0128 0,0262 0,097
Coeficiente da partição 1,7 5,24 5,32 20
Peso das moléculas 4 28 39,88 131


A ação do hélio far-se-ia pelo seu peso molecular e densidade reduzidos, com menor aumento da resistência respiratória nas condições hiperbáricas.


São levantados pela escola européias os seguintes argumentos à atuação do nitrogênio:
1. Têm-se conseguido mergulhos de até 180 metros com misturas de 90% de nitrogênio e 10% de oxigênio, sem nenhuma intoxicação.
2. Se a intoxicação é em função da quantidade de nitrogênio que se dissolve no sistema nervoso central e se os processos de impregnação e desimpregnação pelo nitrogênio demoram algumas horas, como explicar o desaparecimento dos sintomas tão bruscamente quando o mergulhador diminui um pouco a profundidade de  ação e o reaparecimento também brusco quando volta à profundidade anterior?
Quando à  participação do gás carbônico, não se tem conseguido experimentalmente provas de sua  atuação, como a reprodução dos efeitos de intoxicação hiperbárica pelo aumento do seu teor no sangue. Entretanto, em casos com manifestações nítidas da embriaguez das profundidades, não se conseguiu constatar qualquer aumento significativo do ás carbônico na circulação cerebral pela perfusão do cérebro do mergulhador. Ë indiscutível, porém, a atuação do gás carbônico como fator agravante de embriaguez das profundidades.

Natureza do trabalho

Os trabalhos fisicamente mais pesados aumentam a probabilidade de aparecimento da embriaguez das profundidades, provavelmente pelo aumento do nível de gás carbônico no sangue.
Sabe-se que a fadiga torna o profissional mais suscetível à embriaguez das profundidades.
    
Quadro clínico

As manifestações são psíquicas, sensoriais e motoras.
Aos 30 metros não há sinais de intoxicação quando os profissionais são mantidos em repouso. Qualquer exercício, por menor que seja, provoca ligeiros distúrbios na destreza manual.
Aos 60 metros os sintomas são mais nítidos, mais ainda muito leves. Apenas discretas alterações na associação de idéias e na discriminação auditiva.
Aos 100 metros os sintomas são mais nítidos, surgem distúrbios acentuados na motricidade, na associação de idéias e discriminação auditiva. Os indivíduos tornam-se eufóricos, embora não manifestem outros sinais de intoxicação.
Aos 120 metros tornam-se claras as manifestações psicóticas, com acentuada deterioração da motricidade e nítidas alterações de temperamento e objetividade. A maioria dos mergulhadores mostram grande euforia, que pode evoluir para um estado maníaco. Alguns tornam-se agressivos, irritadiços, insolentes ou espalhafatosos. Na maioria das vezes surgem distúrbios da consciência, que vão desde  obnubilação progressiva, com dificuldades crescentes na concentração e na atenção, até a perda total da consciência.
Alguns indivíduos se tornam autistas, parecendo completamente desligados do ambiente que nos cerca. Não atendem ordens e não respondem nem mesmo às perguntas mais energicamente formuladas, evoluindo para uma situação de estupor catatônico.
Há casos em que se constata amnésia lacunar, com completa perda da sensação do tempo decorrido. Podem ocorrer uma sensação de imponderabilidade ou levitação e alucinações auditivas de reverberação do som, ou seja, uma frase ou música ouvida uma vez fica como que repetida muitas vezes, cada vez menos intensamente, até desaparecer. Podem surgir alterações da visão, quando a sensação de contraste de fundo dá a impressão de aumento da acuidade visual e auditiva. No decorrer do mergulho a destreza manual vai se comprometendo gradativamente ficando o profissional  completamente inoperante. Os distúrbios da memória, o estado catatônico e a perda progressiva da percepção do que se passa em volta, sem a perda do tônus muscular e da consciência ,  constituem um estudo similar ao chamado “Automatismo temporal”, de Jasper & Penfield, cujo traçado encefalográfico revela alterações compatíveis com o quadro;.
As manifestações da embriaguez das profundidades parecem resultantes no comprometimento do sistema de inibição dos centros nervosos superiores, que ao liberarem os instintos comandados pelos centros inferiores, provocam manifestações latentes de caráter e temperamento do indivíduo, em tudo idênticas à embriaguez alcoólica, ou seja, ao inibirem os centros superiores do comportamento humano liberam os centros inferiores, dando origem a toda uma gama de alterações já por todos conhecidas.


SÍNDROME NEUROLÓGICA DAS ALTAS PRESSÕES E DEFEITOS DE PAUL BERT


Atualmente, com o uso da mistura hélio-oxigênio, os mergulhos vêm atingindo profundidades consideráveis, seno descrita recentemente a síndrome neurológica das grandes pressões, caracterizada por tremores incoordenação motora, agitação psicomotora náuseas, vômitos em jato, tonteiras e ataxia.
Esse quadro, que se manifesta geralmente depois de ultrapassados os 100 metros, talvez seja o equivalente às alterações provocadas pela embriaguez das profundidades, um mecanismo provocado pelo hélio encontrado na mistura do oxigênio.
Paul Bert, em seu livro La pression barometrique, desenvolve estudos que atualmente são respeitados no corpo da pesquisa especializada, chamando atenção para o efeito tóxico do oxigênio hiperbárico no sistema nervoso (efeito de Paul Bert). Os principais sintomas e sinais localizam-se no sistema nervoso, resultantes de um interferência nos mecanismos responsáveis pelo metabolismos das células nervosas do córtex cerebral.
Podemos encontrar, no indivíduo intoxicado pelo oxigênio, espasmos musculares, náuseas e vômitos, alterações auditivas, dispnéia, aniedade e convulsão, que é o sintoma mais perigoso e ponto culminante do quadro, podendo levar ao afogamento.
Sobrevem bruscamente, iniciando-se por uma fase de rigidez muscular e de convulsões tônicas. Segue-se, após alguns segundos, uma fase de convulsão clônica, com movimentos descoordenados dos membros. O paciente debate-se violentamente, podendo morder a   língua ou ferir-se de encontro a móveis e objetos próximos. Esta fase dura no máximo dois a três minutos e segue-se um estado de confusão mental, amnésia, cefaléia, náuseas e astenia, que perdura por 15 a 20 minutos, exatamente igual à síndrome pós-comicial das epilepsias tonicoclônicas ou grande mal.
Afastada a fonte de oxigênio, o quadro regride rapidamente e a recuperação é imediata. Caso a vítima continue respirando oxigênio, sobrevirão episódios mais freqüentes ou estado de mal epiléptico, culminando com um quadro grave, que geralmente evolui para óbito.





TRATAMENTO


Os efeitos da embriaguez das profundidades são rapidamente reversíveis e a remoção do mergulhador para profundidades menores faz com que desapareçam imediatamente os sintomas, sem nenhuma  seqüela.
Existem casos raros em eu se instalam quadros mais duradouros, justificando a internação em hospital, para cuidados mais especializados.
O mesmo acontece nos casos de intoxicação por oxigênio, pois devido à velocidade de utilização pelos tecidos a pressão parcial de oxigênio no interior das células diminui instantaneamente, pela redução da pressão do gás na mistura respiratória, sendo a recuperação imediata e sem qualquer efeito residual.
Caso sobrevenha edema cerebral, faz-se o tratamento clínico do mesmo à base de corticóides tipo dexametasona e com diuréticos osmóticos tipo manitol. Para prevenir os perigos de complicações tardias, todo o paciente intoxicado por oxigênio deverá ser internado por  24 horas para observação.

Os efeitos da embriaguez das profundidades são rapidamente reversíveis e a remoção do mergulhador para profundidades menores faz com que desapareçam imediatamente os sintomas, sem nenhuma seqüela. Existem casos raros em que se instalam quadros mais duradouros, justificando a internação em hospital, para cuidados mais especializados.


CONCLUSÕES.


Por serem mais perigosos, os mergulhos mais profundos deverão ser planejados nos mínimos detalhes, sendo de extrema importância a escolha da mistura gasosa adequada (com diferentes percentagens de hélio e oxigênio), visando o máximo de segurança. Os profissionais (já selecionados  para mergulhos convencionais) deverão passar por uma inspeção médica rigorosa. Após alguns meses os melhores serão separados e reinspecionados, com exames laboratoriais e radiológicos especiais, sendo submetidos a testes de grande profundidade em câmara hiperbárica, onde são analisados as reações à embriaguez das profundidades e outros distúrbios do comportamento. Esse profissional deverá ser excepcionalmente  calmo e seguro, sem nenhuma alteração neurológica grave ao exame físico e ao resultado eletroencefalográfico, pois nessa modalidade de mergulho profundo o pânico ou qualquer alteração neurológica desencadeada pela profundidade levarão invariavelmente à morte.