AS  DOENÇAS DESCOMPRESSIVAS



CONCEITO

A doença descompressiva é um quadro proteiforme provocado no mergulhador pela sua descompressão inadequada quanto à duração e profundidade do mergulho.
A doença descompressiva é um quadro proteiforme provocado no mergulhador pela sua descompressão inadequada quanto à duração e profundidade do mergulho.

Etiologia

Três elementos fundamentais na gênese da doença descompressiva comportam-se como as bases de um tipo com variações interdependentes: a profundidade, a duração do mergulho e o tempo da descompressão.
A duração do mergulho deve ser inversamente proporcional a sua profundidade, ou seja, quanto maior a pressão ambiente, menor o período de tempo que o organismo poderá suportá-la sem problemas. Quanto maior a profundidade e a duração do mergulho, mais lenta deverá ser a volta à superfície, programadas pelas tabelas de descompressão.
Existem alguns fatores predisponentes, dos quais citamos os seguintes:
- Obesidade.
- Nível de gás carbônico.
- Exercício físico.
- Temperatura ambiente.
- Balanço hídrico.
- Fatores locais
- Adaptação.


Obesidade

Experiências com animais e prática de trabalhos sob o ar comprimido tem demonstrado que a doença descompressiva ocorre mais entre os indivíduos obesos, devido à maior volubilidade de nitrogênio nos tecidos gordurosos, que, por serem pobremente vascularizados, dificultam a liberação desse nitrogênio na volta à superfície.  

Nível de gás carbônico

O nível de gás carbônico nos ambientes de trabalho sob ar comprimido é importante, pois, ultrapassados os limites permissíveis, aumenta a incidência e a gravidade da doença descompressiva.

Exercício físico

Apesar de  alguns autores afirmarem que o exercício físico moderado durante a descompressão melhora a circulação sangüínea e  remove o excesso de nitrogênio, admite-se atualmente que o mesmo predisponha ao aparecimento da doença descompressiva, não só pelo aumento do nível de gás carbônico como pela elevação das tensões mecânicas dos tecidos.

Temperatura ambiente

O papel da baixa temperatura ambiente na predisposição à doença descompressiva tem sido valorizado atualmente por vários autores.

Balanço hídrico

A desidratação aumenta a predisposição à doença descompressiva. Estudos recentes concluíram que a ingestão reduzida de líquidos e o débito urinário baixo são elementos importantes na gênese desse acidente.

Fatores locais

O traumatismo mecânico predispõe ao aparecimento de formas localizadas de doença descompressiva, provavelmente devido a um mecanismo de cavitação sangüínea dos tecidos lesados

Adaptação

É reconhecido o desenvolvimento de tolerância progressiva aos efeitos da descompressão pelos indivíduos que se submetem por períodos prolongados a condições hiperbáricas.

Patogenia

Várias teorias tentaram explicar a patogenia da doença descompressiva, destacando-se  da embolia gasosa, que relega as demais a uma importância secundária. Há consideráveis evidências de que as bolhas gasosas são o agente patogênico primário da doença descompressiva.
Quando o indivíduo permanece em condições hiperbáricas a quantidade de nitrogênio que se dissolve em seus tecidos aumenta proporcionalmente ao aumento da pressão ambiente, segundo a lei de Henry. O sangue é o transportador dessa sobrecarga gasosa, que vai saturando gradativamente os tecidos. A despressurização lenta e controlada, segundo as tabelas de descompressão programadas, permite a volta à pressão atmosférica sem problemas, sendo o excesso de nitrogênio gradativamente conduzido pelo sangue aos  pulmões e eliminado para o meio ambiente. A despressurização busca  provoca a supersaturação dos tecidos e do sangue, com a formação de bolhas de nitrogênio, obstrução da circulação sangüínea e a manifestações regionais e gerais da doença descompressiva.
Discute-se se as bolhas preexistem em estado potencial, sob a forma de micronúcleos, ou se a sua formação pela despressurização brusca ocorre sem qualquer ponto de partida. No primeiro caso, essas pequenas partículas gasosas cresceriam por difusão dos gases do meio adjacente para o seu interior.
Quando o indivíduo permanece em condição hiperbáricas a quantidade de nitrogênio que se dissolve em seus tecidos aumenta proporcionalmente ao aumento da pressão ambiente, segundo a lei de Henry. O sangue é o transportador dessa sobrecarga gasosa, que vai saturando gradativamente os tecidos. A despressurização lenta e controlada segundo as tabelas de descompressão programadas, permite a volta à pressão atmosférica sem problemas, sendo o excesso de nitrogênio gradativamente conduzido pelo sangue aos pulmões e eliminado para o meio ambiente.  

Dor

Quanto à  patogenia da dor, o aparecimento de bolhas nas  estruturas articulares provoca dor, por pressão direta sobre os tecidos sensíveis.
A localização no interior da medula óssea é outra boa hipótese, tendo em vista a semelhança da dor da doença descompressiva com a da osteomielite. Certos autores admitem que a dor é sempre de origem central, pela localização das bolhas em regiões cerebrais responsáveis pela sensibilidade das áreas aparentemente comprometidas, à semelhança do que acontece com as dores fantasmas dos membros amputados.

QUADRO CLÍNICO


Segundo Rivera, há duas semelhanças notáveis dessa patologia com a sífilis, pois ambas estão largamente difundidas por um problema de ignorância de descaso, uma vez que o tratamento e profilaxia são extremamente fáceis e sua localização e intensidade são bastante variáveis, assumindo um aspecto verdadeiramente proteiforme. De acordo com os órgãos atingidos, terem as seguintes formas clínicas:

Manifestações osteomusculares

A dor osteomuscular é indiscutivelmente a manifestação mais freqüente. Ocorre em mais de 90% dos casos e pode constituir o único sintoma. Sua instalação é geralmente gradativa, crescendo até atingir um nível insuportável. É  contínua, lembrando, nos casos mais graves, a dor da osteomielite. Freqüentemente inicia-se por um foco limitado, estendendo-se  centrifugamente e comprometendo uma área cada vez mais extensa. Pode se acompanhar de edema e hiperemia localizados e a aplicação de calor e massagens dão alívio temporário, bem como o uso de analgésicos tipo butametasona.
Em estudo de 935 casos de mergulhadores com doença descompressiva, Rivera encontrou manifestações osteomusculoarticulares em 858 casos (Tabela 2).

Tabela 2
Manifestações osteomusculoarticulares – distribuição percentual de localização


LOCALIZAÇÃO DA DOR DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL
Membros superiores 53,3
Membros inferiores 27,1
Região lombar 6,4
Regiões cefálica e cervical 4,7
Torácica 4,3
Abdominal 3,4


Manifestação neurológicas e psiquiátricas


O comprometimento do sistema nervoso central entre mergulhadores é predominantemente medular, com hemiplegia, tetraplegia, paraplegia, monoplegia, espasticidade, distúrbios esfincterianos e da potência, disreflexias, hipoestesias, hiperestesias e parestesias de distribuições correspondentes à área medular atingida.
O comprometimento dos centros nervosos superiores, mais encontrados nos trabalhadores de caixões pneumáticos e em acidentes no interior de câmaras hiperbáricas, caracteriza-se por comprometimento progressivo da consciência, colapso, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, cefaléia, tonteiras e vertigens. Em alguns casos podem ocorrer nistagmo, disartria, afasia, agitação, confusão mental, alteração da personalidade e por vezes instala-se um quadro clínico de edema cerebral, com episódio de vômitos em jato, pupilas arreflexas ou reagindo fracamente à luz, com o traçado eletroencefalográfico característico.
O quadro conhecido como staggers corresponde ao comprometimento da função labiríntica, com náuseas e vômitos, vertigem, nistagmo, podendo associar-se  zumbido e hipoacusia. Vem sendo descrito com freqüência nos mergulhos profundos com o uso da mistura hélio-oxigênio de vertigo bends.
O comprometimento do sistema nervoso periférico pode atingir isoladamente os nervos cranianos, e espinhais e o sistema nervoso autônomo, com manifestações sensitivas ou motoras superponíveis às do sistema nervoso central, com as quais pode se confundir.
Manifestações pulmonares

Mais freqüentes entre pilotos (aviadores) e trabalhadores de caixões pneumáticos. Resultam provavelmente da obstrução emboligênica dos vasos pulmonares, caracterizando-se por mal-estar ou queimação retroesternal, agravada pela inspiração profunda e pelo fumo, provocando acesos de tosse irreprimíveis, tornando a respiração superficial e acentuando-se progressivamente até ocupar ambas as fases da respiração. Surgem agitação, sensação de morte iminente e o quadro pode evoluir para uma situação de choque, cianose, síncope respiratória e morte, se não for devidamente tratado.



Manifestações Cutâneas

Apresentam-se manifestações maldefinidas de picada, prurido e queimação na pele, durante ou logo após a descompressão de um mergulho geralmente profundo e rápido.
Podem surgir também extensas manchas urticariformes, aspecto circunscrito de lucidez, manchas lineares acastanhadas em fundo branco (aspecto marmóreo) ou pequenas manchas avermelhadas distribuídas irregularmente pela superfície atingida. São assimétricas e mais freqüentes na região peitoral, parte posterior dos ombros, parte superior do abdome, antebraço e coxas. Com freqüência antecedem formas mais graves e sua patogenía é obscura. Ocorrem mais freqüentemente no interior de caixões pneumáticos ou de câmaras hiperbáricas.

Choque

Algumas vezes encontramos quadro de choque hipovolêmico, provavelmente pelo grande extravasamento de plasma pelos vasos sangüíneos abdominais, com a fuga de considerável volume de líquido para a cavidade peritoneal. Outra explicação é a formação de bolhas nas glândulas supra-renais. Este quadro por vezes bastante grave ou mesmo mortal, deve ser combatido precocemente.






Outras manifestações

Podemos encontrar dolorosos e crescidos os gânglios linfáticos, com discreto edema da extremidade distal a esses gânglios, por uma possível obstrução de condutos linfáticos. As localização mais freqüentes são a axilar, inguinal e parotídea, podendo esta se confundir com a parotidite epidêmica. Outras vezes o mergulhador apresenta (algumas horas depois de chegar à superfície) fadiga desproporcional ao trabalho executado, que cede espontaneamente após algumas horas de sono. Esta manifestação, mais freqüente após mergulhos profundos, é atribuída a bolhas encontradas em todas as camadas do córtex e medula supra-renal. Podem ser encontradas ainda manifestações de isquemia ou mesmo de injúria miocárdica, com todo o cortejo sintomático e distúrbio gastrointestinal maldefinido.


Tabela 3
Distribuição percentual de manifestações clínicas de 935 casos de doenças descompressivas entre mergulhadores ( Rivera)


MANIFESTAÇÕES PERCENTUAL
Dor localizada 91,8
Neurológica central 25,8
Neurológica periférica 21,6
Cutânea 14,9
Respiratória 2,0




CLASSIFICAÇÃO



Podemos classificar as diversas formas de doenças descompressivas segundo dois tipos principais:

Tipo I

Caracterizado pela manifestação dolorosa osteomusculoarticular, fadiga, quadro cutaneolinfático, manifestando-se conjunta ou isoladamente. É de menor gravidade, melhor prognóstico e permite um exame médico cuidadoso antes de se iniciar a recompressão terapêutica.

Tipo II

Caracterizado por manifestações neurológicas, psiquiátricas, cardiovasculares ou respiratórias, necessitando atendimento urgente, pela sua gravidade.

Tabela 4
Distribuição quando ao tempo de manifestação dos primeiros sintomas, segundo Rivera.


TEMPO DECORRIDO NÚMERO DE CASOS PERCENTUAL PARCELADO PERCENTUAL CUMULATIO
Durante a descompressão 85 9,1 _
Durante a 1ª hora 426 45,6 54,7
Entre 1 e 2 horas 113 12,1 66,8
Entre 3 e 6 horas 182 19,5 86,3
Entre 7 e 12 horas 72 6,6 92,9
Entre 25 e 36 horas 3 0,3 95,5
Desconhecido 42 4,5 100
Total 923 100 -




DIAGNÓSTICO


HISTÓRIA DA DOENÇA

É de primordial importância, pois é através da entrevista inicial e boa anamnese que, diante do paciente com sintomas suspeitos, descobrimos tratar-se de mergulhador ou trabalhador de caixão pneumático, sendo colhidos os seguintes dados:

Profundidade do mergulho

É um dado de grande importância que, juntamente com a duração do mergulho (a seguir), nos permitira avaliar a probalidade de doença descompressiva. Sabe-se que até 10 metros de profundidade o homem pode permanecer submerso por tempo indefinido e descomprimir rapidamente, sem qualquer problema. Nesse caso essa probabilidade diagnóstica ficaria quase definitivamente afastada. Além dessa profundidade torna-se indispensável o emprego de tabelas de descompressão.

Duração do mergulho

Forma com o anterior, o binário de proporcionalidades inversas, ou seja, quanto menor a profundidade do mergulho, maior o tempo que poderá ser dispendido nessa profundidade sem necessidade do cumprimento das paradas de descompressão.

Tabelas de descompressão

Ultrapassando o limite de tempo para uma determinada profundidade, devem ser cumpridas as tabelas de descompressão, que  preconizam a velocidade da subida, as profundidades de parada e o tempo dispendido nessas paradas, em função da profundidade e da duração do mergulho. Usam-se as tabelas do U.S. Navy Diving Manual, que quando rigorosamente obedecidas apresentam considerável margem de segurança, com um índice mínimo de acidentes.
O fato de um mergulho Ter sido de curta duração, em profundidade inferior a 10 metros, e de  as tabelas de descompressão terem sido usadas corretamente não elimina por completo a possibilidade de doença descompressiva.

Outras circunstâncias de mergulho

O equipamento utilizado, a natureza do ar comprimido respirado e as circunstâncias que determinam a subida do mergulhador, se em emergência ou simplesmente por término do período de trabalho, são elementos importantes


Exame físico

Deve-se fazer inicialmente uma avaliação da gravidade do quadro. Os pacientes com o tipo I deverão ser examinados minuciosamente, visando-se principalmente o sistema nervoso. Qualquer anormalidade poderá mudar  o esquema de tratamento e prognóstico. Muitas vezes a dor articular impede ou dificulta os movimentos podendo simular um caso neurológico. Um exame mais cuidados mostrará os sinais locais do comprometimento articular sem comprometimento do sistema nervoso.
Toda a dor localizada fora dos membros deverá ser considerada suspeita de comprometimento neurológico, sendo necessário exame neurológico completo, com os respectivos exames laboratoriais de apoio, inclusive, quando necessário, eletroencefalograma quantitativo com mapeamento cerebral,  tomografia computadorizada de crânio,  ou a ressonância magnética de crânio.
Em muitos casos de doença descompressivas tem sido constatadas lesões neurológicas permanentes, geralmente causadas pelo retardo do atendimento ou por conduta terapêutica inadequada. Alguma mudanças de temperamento e alterações de personalidades entre mergulhadores poderiam ser atribuídas a essas complicações.


TRATAMENTO

O tratamento da doença descompressiva  consiste, basicamente, na recompressão em câmara hiperbárica, visando reduzir o diâmetro das bolhas responsáveis pelo quadro clínico e provocar a absorção de seu conteúdo gasoso pelos tecidos circunjacentes. As tabelas terapêuticas de van der Auer indicam a recompressão do paciente até uma profundidade padronizada, segundo a gravidade dos sintomas e sua resposta ao tratamento. A descompressão com ar comprimido ou oxigênio se faz por etapas, durante, segundo algumas desses tabelas, cerca de 36 horas (Apêndice I)
O tratamento da doença descompressiva consiste, basicamente, na recompressão em câmara hiperbárica, visando reduzir o diâmetro das bolhas responsáveis pelo quadro clínico e provocar a reabsorção de seu conteúdo gasoso pelos tecidos circunjacentes.
Atualmente discutem-se as vantagens de recomprimir o paciente às profundidades preconizadas pelas tabelas de van der Auer, verdadeira “faca de dois gumes” que impregna os tecidos com mais nitrogênio à medida que reduz o tamanho da bolha. O desconforto e o aumento do trabalho respiratório nessas profundidades e a valorização de outros fatores etiopatogênicos além da bolha reforçam o  conceito de que verdadeiras mangueiras, ao invés de bolhas, dificilmente seriam reduzidas por essas recompressões. O emprego crescente do oxigênio hiperbárico nesses casos vem popularizando as tabelas de Workman & Goodman, com durações e profundidades.
Quanto mais precoce a recompressão, mais rápida será a regressão do quadro, mais completa a  recuperação e menor a probabilidade de complicações. Nas frentes de mergulho, câmaras hiperbáricas individuais são empregadas para iniciar imediatamente a recompressão terapêutica, sendo transportadas até o centro de tratamento hiperbárico e acopladas à câmara estacionária, que permite a aplicação de medicamentos e a entrada do médico, para avaliação do paciente.
Enquanto o paciente é conduzido até uma câmara, ou em casos que não respondam satisfatoriamente à recompressão, estão indicadas as seguintes normas terapêuticas.


Oxigênio

Aplicado na superfície, durante o transporte para a câmara, proporciona melhor oxigenação dos tecidos isquemiados pela obstrução sangüínea e desloca o nitrogênio alveolar, baixando sua pressão parcial e aumentando o gradiente com relação ao nitrogênio sangüíneo, o que acelera sua eliminação.
A aplicação de oxigênio pode trazer alívio sintomático, porém deverá ser feita a recompressão, tendo em vista o problema das complicações tardias.
Empregado durante a recompressão, o oxigênio encurta consideravelmente a duração da aplicação das tabelas de tratamento, facilitando a eliminação do nitrogênio nas paradas mais próximas da superfície e permitindo melhor oxigenação dos tecidos que recebem uma quantidade extra do oxigênio dissolvido no plasma sangüíneo.

Corticosteróides

São empregados no choque, que constantemente se instala nos casos graves de doença descompressiva, e nas manifestações de edema cerebral eu não respondam a recompressão.
Usa-se a dexametasona por via endovenosa, na dosagem de 40 mg (10 ml) na dose inicial e depois fracionada em 10 mg (2,5 ml, IV)de seis em seis horas sempre precedida por um bloqueador de produção do ácido gástrico, injetável, para evitar episódios de hemorragias digestivas, como por exemplo a cimetidina 300mg  IV de seis em seis horas.


Apêndice 1
Tabela de tratamento (van der Auer)



PARADAS      BENDS  - SINTOMAS LEVES
SOMENTE  DOR SINTOMAS GRAVES
Velocidade de descida = 25 pés por minuto


Velocidade de subida = 1 minuto entre as paradas As dores desaparecem à profundidade menor que 66 pés



Use a Tabela 1-A, caso não possua oxigênio As dores desaparecem à         profundidade maior que 66 pés



Use a Tabela 2-A caso não possua oxigênio


Caso a dor não desapareça após  30 minutos, a 165 pés, provavelmente não exite bends



Descomprima pela Tabela 2 ou 2-A 1. Inconsciência
2. Convulsões
3. Fraqueza ou impossibilidade de movimentar os membros.
4. Embolia  pelo ar
5. Distúrbios visuais
6. Vertigens
7. Perda da voz ou audição
8. Distúrbios respiratórios
9. Bends sob pressão

Sintomas               Sintomas
desaparecendo    desaparecendo
até 30  minutos   até 30 minutos
a 165 pés             a 165 pés


Use a Tabela 3   Use a Tabela 4






  













LB PÉS TABELA 1 TABELA 1-A TABELA 2 TABELA 2-A TABELA 3 TABELA 4
73,4 165 .... .... 30 Ar 30 Ar 30 Ar 30 a 120 Ar
62,3 140 .... .... 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
53,4 120 .... .... 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
44,5 100 30 Ar 30 Ar 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
35,6 80 12 Ar 12 Ar 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
26,7 60 30 O2 30 Ar 30 O2 30 Ar 30 O2 ou Ar 6h Ar
22,3 50 30 O2 30 Ar 30 O2 30 Ar 30 O2 ou Ar 6h Ar
17,8 40 30 O2 30 Ar 30 O2 30 Ar 30 O2 ou Ar 6h Ar

13,4

30




60 Ar
60 O2
2h Ar
12h Ar 1 a 11h de Ar: em seguida, 1h de O2, ou Ar

8,9

20

5 min O2
60 Ar


5 min O2
2h Ar
2h Ar 1ª hora de Ar: em seguida, 1h de O2, ou Ar

4,5
10
2h Ar

4h Ar
2h Ar Idem
S u p e r f í c i e 1 min Ar 1min Ar 1min Ar 1min O2




Plasma

No choque hipovolêmico estão indicados o plasma humano ou as soluções macromoleculares por via endovenosa

Manitol

É  um diurético osmótico, utilizado para evitar o edema cerebral, devendo ser utilizado com cuidado, pois só atua na área sadia do cérebro, proporcionando a formação dos hematomas cerebrais. Usam-se em média 1 a 2g por quilo de peso.

Soluções alcalinizantes

Para freqüência com que encontramos a acidose na doença descompressiva, são preconizadas soluções  alcalizantes nos casos que custam a ceder à medicação rotineira.

Apêndice 2
Tabelas de tratamento com oxigênio (Workman & Goodman)

PROFUNDIDADE (PÉS) TEMPO
(MIN) MEIO RESPIRATÓRIO TEMPO TOTAL DECORRIDO (MIN)
60 20 Oxigênio 20
60 5 Ar 25
60 20 Oxigênio 45
60-30 30 Oxigênio 75
30 5 Ar 80
30 20 Oxigênio 100
30 5 Ar 105
30-0 30 Oxigênio 135
60 20 Oxigênio 20
60 5 Ar 25
60 20 Oxigênio 45
60 5 Ar 50
60 20 Oxigênio 70
60 5 Ar 75
60-30 30 Oxigênio 105
30 15 Ar 120
30 15 Ar 195
30 60 Oxigênio 255
30-0 30 Oxigênio 285






Ácido acetilsalicílico

O ácido acetilsalicílico interfere nos mecanismos de sludge e clotting encontrados nas formas graves das doenças descompressivas, pois há interferência na barreira hematencefálica.

Recompressão na água

É uma medida totalmente condenada, pelas temíveis conseqüências. As dificuldades de controle do paciente e de aplicação de qualquer medicação complementar são outros inconvenientes que tornam essa medida totalmente indesejável. O paciente deverá sempre ser transportado para um centro onde seja possível recomprimi-lo em câmara hiperbárica.
O transporte em avião deverá ser feito em cabine pressurizada, pelo risco de agravamento da sintomatologia do paciente.


SERVIÇO MÉDICO ESPECIALIZADO


Pela natureza insalubre e perigosa das atividades de mergulho, torna-se imprescindível a manutenção, nas frentes de mergulho, de um serviço médico especializado no atendimento de acidentes hiperbáricos, que responsabilize também pela seleção de candidatos e cumprimento das diversas medidas preconizadas, sendo de grande valia a presença de um neurologista especializado neste setor, onde há uma soma de patologias que poderão ser mais eficientemente tratadas e, o mais importante, evitadas.

CONCLUSÃO

A doença descompressiva assume inúmeros aspectos, devendo ser suspeitada sempre que ocorra qualquer problema com o mergulhador, operários que atuam em caixões pneumáticos ou sob ar comprimido.
A recompressão em câmara hiperbárica, com descompressão segundo tabelas terapêuticas, é o procedimento recomendado para o tratamento da doença descompressiva, podendo ser complementada com outros cuidados que, entretanto, não deverão jamais substituí-la.
A recompressão na água é perigosa e contra- indicada, sendo sempre preferível remover o paciente para um serviço de medicina hiperbárica. Este procedimento somente deve ser tentado em casos gravíssimos e desesperadores, sabendo-se das limitações do método.
Atualmente temos nas grandes capitais como no Rio e em São Paulo, centros de medicina hiperbárica, onde são submetidos à descompressão não só os acidentados de mergulho, como também os politraumatizados de crânio, bem como os pacientes portadores de doenças em que a oxigenação inadequada dos tecidos seja relevante, compatibilizando necessidades humanas com possibilidades econômicas.