CORRELAÇÃO ELETROCLÍNICA EM ELETRENCEFALOGRAFIA NAS EPILEPSIAS

A eletrecefalografia consiste em detectar e registar os fenômenos bioelétricos cerebrais, através de elétrodos colocados sobre o couro cabeludo. A diferença de potencial, criada pelo neurônios, após captada, é amplificada, transmitida ao oscilógrafos e inscrita em papel que ocorre a velocidade de 3 cm/seg.

1. EEG NORMAL DO ADULTO

O adulto normal em vigília e em repouso físico e psíquico tem atividade elétrica cerebral constituída por ritmos cuja freqüência oscila entre 8  a 12 Hz e amplitude entre 40 a 100 mV (microvolts),   com predomínio em áreas posteriores. Os estímulos sensoriais, tais como atenção abertura e fechamento dos olhos modificam a freqüência e a amplitude dos citados ritmos. Quando os estímulos sensoriais cessam, nota-se ativação do ritmos inicial.

2. VARIAÇÕES DO RITMO ALFA QUANDO À AMPLITUDE E FREQÜÊNCIA

O rítmo alfa classifica-se em três tipos:
1. O rítmo alfa M (minor) é comumente localizado  na região occipital, às vezes assimétrico, com freqüência que oscila entre 12 e 13 Hz. A abertura e fechamento das pálpebras ou atividade mental não modificam o traçado. As pessoas que apresentam este tipo de ritmo alfa tem tendência a transformar todos os pensamentos em termos de imagens visuais.
2. O rítmo alfa R (reativo) tem amplitude que oscila entre 15 a 50 mV (microvolts), estado o paciente com os olhos fechados. A abertura dos olhos reduz essa amplitude para mais de 50%.
3. O rítmo alfa tipo P (persistente) tem a mesma amplitude que o tipo R (15 a 50 mV (microvolts), não sofre modificações durante a atividade mental e tem a sua amplitude diminuída de menos de 50% pela abertura e fechamento dos olhos.

3. TOMOGRAFIA DOS RÍTMOS CEREBRAIS

Nas regiões frontocentrais aparecem ritmos rápidos cuja freqüência oscila entre 15 a 25 Hz e a amplitude é menor do que a do ritmo alfa. Nas regiões temporais, o ritmo é relativamente mais desorganizado  do que em outras áreas constituído por ondas teta de 4 a 7 Hz e amplitude em torno de 40 mV (microvolts).

4. VARIANTES DO TRAÇADO ELETRECENFALOGRÁFICO NORMAL

Classificação do eletrencefalograma fisiológico de acordo com a forma de distribuição das ondas, no tempo e no espaço em:
-EEG constituído predominantemente por ritmos “alfa”.
-EEG constituído predominantemente por ritmos “beta”.
-EEG  de amplitude reduzida
-EEG irregular
O traçado do eletrencefalograma constituído predominantemente por ritmos alfa apresenta um tipo de ritmo dominando em áreas parieto-occipitais, com  caráter regular, cuja oscilação de freqüência é no  máximo de 1 Hz. Este tipo de traçado  mostra, nas áreas anteriores do cérebro, um ritmo alfa irregular de amplitude menor e, às vezes, mais lento. Podem ser encontradas ondas beta em regiões pré-centrais que se apresentam em surtos breves e com amplitude reduzida. As ondas teta podem estar presentes.
O eletrencefalograma constituído predominantemente por ritmo beta é caracterizado por ondas  de 16 a 25 Hz e 20 a 30 mV (microvolts),  com caráter contínuo ou em surtos, principalmente em áreas frontais. Constitui achado constante em 8% da população. Amplitudes superiores a 50 mV falam a favor de efeitos de determinados medicamento como: barbitúricos, hidantoinatos ou benzodiazepínicos.
O eletrencefalograma irregular ou instável apresenta variabilidade de freqüência e amplitude, podendo levar a uma margem de oscilação do ritmo alfa de até 2 a 3 Hz. É encontrado em  15% da população normal, principalmente em jovens ou adulto em idade avançada.
As freqüências dos ritmos cerebrais podem apresentar variações fisiológicas e patológicas, tanto no sentido de aceleração como no sentido de lentificação, dependendo da idade, estado de consciência, determinados medicamentos, modificações do metabolismo cerebral e epilepsia.

5. IDADE

A atividade elétrica cerebral apresenta diferentes aspectos de acordo com a idade. Desde os primeiros meses de vida intra-uterina a mesma pode ser captada, porém é a partir do primeiro mês de vida extra-uterina que começa a haver maior diferenciação topográfica. A partir do quinto mês, a atividade elétrica occipital é mais regular e estável, com freqüência de 4 a 6 Hz que lembra a atividade alfa do adulto. Esta etapa coincide com o aumento de coordenação motora, percepção visual e a atividade motora voluntária. No terceiro ano, os ritmos tem freqüência de 7 a 8 Hz e amplitude de 50 mV (microvolts),   em média, predominando em áreas occipitais.
Pode haver rítmo teta nas regiões têmporo-parientais. Do quinto ao sexto ano em diante, o ritmo alfa pode se tornar mais abundante, mas sempre ao lado do ritmo teta. É somente aos 10 ou 12 anos de idade que o rítmo alfa occipital se estabiliza. A freqüência de atividade elétrica cerebral com relação à idade pode ser resumida.
A atividade elétrica  cerebral varia com o estado de consciência. Quando mais profundo for o coma, mais lento será o traçado.
Entre  os comas de causas endógenas o que apresenta padrão eletrográfico mais típico é o hepático, quando leva à encefalopatia hepática. Nesta aparecem ondas trifásicas de M, constituídas por duas ondas eletronegativas separadas por uma positiva de amplitude elevada.
Os comas de causas exógenas (monóxico de carbono, álcool, barbitúricos, meprobamatos, aminas simpaticomiméticas) levam inicialmente a aumento da freqüência de ritmos que vão diminuindo de acordo com a profundidade do coma.
Entre as moléstias que modificam bioquimicamente o metabolismo cerebral temos as dislipidoses cujo padrão eletrográfico pode ser caracterizado por ondas trifásicas de amplitude elevada ou mesmo, em casos raros, surtos de ponta-onda com caráter difuso.
Na oligofrenia fenilpirúvica, o padrão eletrográfico pode ir desde atividade irritativa, apresentar lentificação local ou difusa ou mesmo um traçado morfologicamente semelhante à hipsarritmia, isto por diesmielinização em diferentes áreas do encéfalo.

6. GRAFOELEMENTOS PATOLÓGICOS

Os estados patológicos, como a epilepsia, podem mostrar anomalias eletrográficas com a seguinte classificação:
-Pontas- São geralmente unifásicas, apresentam freqüência inferior a 80 mili-segundos e amplitude em torno de 100 mV. Podem aparecer isoladas ou em surtos (polipontas) durante a fase tônica da crise generalizada do tipo tônico-clônico, formando o ritmo recrutante a 10 Hz. Neste caso, assumem  o caráter bilateral e síncrono. Nas crises jacksonianas, apresentam freqüência de 18 a 20 Hz, geralmente de localização pré-central e, após 6 a 8 segundos, se irradiam para as regiões vizinhas do hemisfério ipsilateral,  difundindo-se através do corpo caloso ao hemisfério contralateral.
-As ondas agudas (“sharp”)  -  São geralmente multifásicas. A fase ascendente é quase sempre vertical, porém a fase descendente é mais aplanada, com duração de 80 a 200 mili-segundos e falam a favor de atividade irritativa de localização cortical. A diferenciação morfológica, entre  as pontas e as ondas agudas, às vezes, é difícil, senão quase impossível.
Nas montagens bipolares as ondas agudas (sharp) podem apresentar o fenômeno de reversão de fase cujo significado patológico é o de estar  o mais próximo possível da população de neurônios que funcionam assincronicamente.
-Os complexos de ponta-onda - São formados por vértices retangulares, alternantes, com menos de 100 mili-segundos e condas lentas de 200 a 500 mili-segundos. Quando assumem o caráter bilateral e síncrono, indicam população de neurônios que funcionam assincronicamente nos circuitos córtico-subcorticais. Podem ser subdivididos em dois tipos:  
-Ponta-onda  rápida - Apresenta freqüência  de 3 Hz, com caráter paroxístico, bilateral e síncrono,  particularmente durante a hiperpnéia. É o padrão eletrográfico da epilepsia generalizada do pequeno mal tipo ausência.
-Ponta onda lenta ou complexo onda aguda-onda lenta - Apresenta freqüência em torno de 2 a 2,5 Hz, com caráter difuso ou não, ativado particularmente pelo sono e fala a favor da síndrome de LENNOX-GASTAUT.
-Polipontas-ondas - Aparecem na epilepsia generalizada de pequeno mal tipo mioclônicos, particularmente sob efeito de estímulo luminoso.





7. METODOS DE ATIVAÇÃO

São usados, em eletrencefalografia métodos para colocar o cérebro em condições  tais de funcionamento metabólico que possibilitem a identificação de anomalias  subclínicas que não aparecem em condições habituais de registro.
Hiperpnéia  consciste em solicitar do paciente uma hiperventilação pulmonar  com duração em  média de 3  a 5 minutos. Tal hiperventilação pulmonar acarreta uma alcalose causada pela eliminação de C0 2 ; alveolar, levando a um aumento do pH cerebral e, conseqüentemente, a uma vasiconstrição com anóxia por esquemia. Até os 20 anos de idade, pode aparecer lentificação por ondas delta aos 2 ou 3 segundos após o término da prova. Quando persiste durante um minuto, suspeita-se da existência da anomalia difusa, inespecífica. Em adultos acima de 25 anos, considera-se patológico o aparecimento de ondas bilaterais de 3  a 5 Hz no segundo minuto. Também é patológica a lentificação de ritmos, além de 30 segundos, após o término da prova.
Diferentes trabalhos mostram que a eficácia da hiperpnéia depende de numerosos fatores, em particular da taxa de glicose sangüínea. Um nível baixo da taxa de glicose sangüínea faz aparecer anormalidades paroxísticas mesmo no indivíduo normal. Isso deve levar a uma certa prudência na interpretação dos efeitos da prova. Por este motivo, não se deve prolongá-la exageradamente e considerar como patológicas as anomalias que ocorrem depois do terceiro minuto. Na infância, esta prudência se faz mais necessária, porque a maioria das crianças, quando submetidas a uma hiperpnéia prolongada apresenta uma lentificação e um aumento notável da amplitude rítmica. Por outro lado, o aparecimento de grafoelementos patológicos isolados ou sob a forma de complexos deve ser considerado como sinal de anormalidade.
A maturação cerebral modifica sensivelmente a localização das ondas lentas provocadas pela hiperpnéia. As  crianças em idade pré-escolar e escolar apresentam uma lentificação  com aumento de amplitude de ondas que tem direção póstero-anterior, passando a ter predomínio anterior em torno dos 12 anos de idade. O predomínio de ritmos lentos, durante a hiperpnéia, em áreas anteriores, nos primeiros anos de vida, particularmente quando de aparecimento precoce, terá significado patológico.
Fotoestimulação - Ao paciente com os olhos fechados aplica-se um estímulo luminoso intermitente, de freqüência variável, emitida por um estromboscópio. A freqüência efetiva dos lampejos é relacionada com a idade, sendo mais ou menos 15 Hz para os adultos. Este tipo de ativação aumenta de mais ou menos 10 % a possibilidade dos achados convulsivantes específicos. A fotoestimulação apresenta vários tipos de respostas, tais como:
-Reação fotosensível - Neste caso, o lampejo estimula o aparecimento de ondas lentas com caráter difuso, frontocentrais ou occipitais. A fotossensibilidade é herdada com grande penetrabilidade.
-A resposta fotoconvulsiva dá aparecimento a pontas múltiplas, polipontas ou ondas lentas com caráter difuso. É para a epilepsia mioclônica do pequeno mal que este tipo de ativação é geralmente mais eficaz.
-Estímulo acústico - Este tipo de estímulo é menos eficaz do que a fotoestimulação.
São usados tons de 70 a 100 decibéis.
-O estímulo acústico - Pode ser permanente ou com interrupções de 2 a 3 segundos. Tem particular importância na epilepsia musicogênica e em alguns casos de epilepsias subclínicas temporais ou têmporo-nasais  em que os fatores emocionais são importantes para o aparecimento das crises.
-Sono - Pode ser espontâneo ou induzido. A patologia eletrográfica  aparece geralmente nas fases superficiais ou durante a reação do despertar. O sono tem particular importância para ativar a epilepsia do tipo tônico-clônico e psicomotora, em determinados tipos de medicamentos, inalação de gases, reflexos circulatórios etc.



8. APLICAÇÕES PRÁTICAS DA ELETRECENFALOGRAFIA

São imprescindíveis certas informações com referências à idade do paciente, duração da moléstia, freqüência das crises, características das mesmas, manifestações psíquicas que as acompanham, terapêutica (eletrochoque), intervenções cirúrgicas, se as crises são diurnas ou noturnas, dominância hemisférica, tipos de alterações de conduta, rendimento escolar etc.
Para que o paciente seja encaminhado ao Laboratório de Eletrencefalografia, não há necessidade em hipótese alguma, que seja suspensa a medicação que vinha sendo administrada, acarretando esta atitude, por vezes, sérios inconvenientes.
O mesmo axioma é válido para a proximidade de crises. Um paciente que apresentou crise convulsiva de manhã, pode ao mesmo dia ou, no dia seguinte, ser encaminhado ao laboratório de Eletrencefalografia para exame. O edema cerebral, residual, pós-crítico modifica, às vezes, o ritmo de base fisiológico mas dificilmente irá mascarar as anormalidades eletrográficas específicas. Portanto, deverá ser considerada falha, na formação profissional do neurologista-eletrencefalografista, quando este não fizer anamnese apurada e, eventualmente, até exame neurológico completo, incluindo o fundo de olho dos pacientes que são submetidos ao exame eletrencefalográfico. Se assim não proceder, o especialista perderá as  informações necessárias para a correlação eletroclínica.
O valor do método consiste em fornecer dados  específicos a respeito  da epilepsia apesar de não substituir a observação clínica das crises nem a análise minuciosa dos fenômenos que nelas acostumam ocorrer.
Um traçado normal em vigília ou sono não é prova positiva de normalidade clínica, pois o eletrencefalograma registra apenas 1/3 da atividade elétrica cerebral. As patologias focais, situadas em estruturas subtentoriais, nos núcleos da base, no córtex profundo ou na substância branca dificilmente são captadas pelo eletrencefalograma.
Não há relação segura entre a duração das manifestações convulsígenas e a intensidade das alterações eletrográficas. Nos pacientes que apresentam poucas crises convulsivas, em geral o traçado é normal. Ao contrário, naqueles que apresentam muitas, na maioria das vezes, o traçado é alterado.
Com relação à idade, as manifestações eletrográficas se caracterizam em:
Até mais ou menos dois anos de idade, além das manifestações do tipo difuso, é a hipsaritmia, a patologia que mais frequentemente se apresenta. A hipsarritmia pode, sob o ponto de vista eletrográfico, mostrar quatro aspectos quanto à sua evolução:
1. Normalização do traçado.
2. Deixar como seqüela eletrográfica surtos de lentificação por ondas teta ou delta, ou ondas agudas com caráter difuso.
3. Deixar como seqüela eletrográfica focos múltiplos ou hemisféricos geralmente por ondas agudas ou pontas.
4. Evoluir para a síndrome de Lennox-Gastraut.
As manifestações  eletrográficas críticas das crises generalizadas do tipo tônico-clônico respeitam apenas os extremos da vida, sendo mais freqüentes na faixa etária entre dois e 45 anos.
As manifestações eletrográficas das crises generalizadas do tipo ausência do pequeno mal são encontradas particularmente nas idades de quatro a sete ou 11 anos, desaparecendo na maioria das vezes até 25 anos. As mesmas considerações são válidas para as crises mioclônicas e amiotônicas.
Os focos frontais aumentam progressivamente com a idade, tendo seu aparecimento máximo em torno de cinco a dez anos, passando a diminuir com o aumento da idade, sendo quase que inexistentes acima dos 45 anos.
Os focos parietais aumentam progressivamente com a idade, atingindo sua incidência máxima em torno de quatro a sete anos, diminuindo gradativamente e sendo praticamente ausentes em torno dos 40 anos.
Os focos occipitais aumentam progressivamente com a idade tendo sua incidência máxima em torno de seis a dez anos, diminuindo aos poucos e estado praticamente ausente em torno de 20 anos.
Os focos temporais médio tem sua maior incidência a partir dos 13 a 15 anos, daí diminuindo progressivamente, passando a ser mais evidentes na área temporal anterior que aumenta progressivamente com a idade, atingindo seu maior aparecimento entre 40 e 60 anos.
O tratamento anticonvulsivante ou moléstias intercorrentes exercem influência sobre o perfil longitudinal dos traçados. O clínico não deve ser impressionar com o resultado de um tratamento se um traçado está melhorando em relação ao anterior e não está autorizado a suspender a medicação exclusivamente em função do resultado de um traçado normal. É baseado, na correlação eletroclínica, que deve indicar que, em certos casos, o traçado só se normaliza totalmente, dois a três anos após o paciente ter a última manifestação crítica.
A presença de anormalidades eletrográficas, em pacientes clinicamente normais, constitui apenas um sinal de alarme, sem que por isso o indivíduo precise ser medicado como convulsivo.
Quando os achados focais não correspondem  às manifestações clínicas, várias possibilidades devem ser levadas em consideração:
1. Da superfície interna dos lobos frontal e temporal de um lado, podem aparecer excitações que se difundem para o lado oposto dando alterações eletrográficas contralaterais.
2. Por sua causa das conexões córtico-subcorticais, um foco subcortical, por exemplo, pode enviar impulsos para áreas corticais do hemisfério oposto, dando a impressão falsa de que o foco secundário (cortical) seja a sede da população de neurônios que funcionam assincronicamente.
3. Um foco cortical pode, ao inverso, enviar impulsos ao tálamo, e daí  voltar sob a forma de focos múltiplos, em várias regiões do córtex.
4. No caso das crises  generalizadas, impulsos subliminares procedentes do centrencéfalo se propagam a outras estruturas, dotadas de menor limiar de excitação, apresentando-se no traçado sob a forma de focos. Por outro lado, nas crises generalizadas, a um foco ao  nível do tálamo, são superpostas atividades de todas as outras regiões, de tal forma que o foco primitivo passe despercebido. O uso de elétodos timpânicos faríngeos, o aumento da velocidade do papel, às vezes, facilitam o aparecimento do foco primitivo.