O QUE SAO CRIES EPILETICAS NEUROVEGETATIVAS OU HIPOTALAMICAS

Há um estudo especial, chamado Epilepsia neurovegetativa ou hipotalâmica, que se apresenta com ou sem convulsões e que, apesar do nome, somente ao longe recorda as epilepsias habituais. O tipo das crises é variável com o sistema principalmente interessado, simpático ou parassimpático. Estes dois sistemas são complementares, com a atividade de um implicado em atividade ou hiperatividade do outro. A crise pura de um dos sistemas é excepcional. Assim, o predomínio do simpático determina midríase, taquicardia, vasiconstrição, piloconstrição, broncodilatação, diminuição do peristaltismo e das secreções (com exeção das secreções sudorípara e sebácea) que são estimulados (simpaticotomia). Por outro lado, o predomínio do parassimpático determina miose, bradicardia, vasodilatação, aumento do peristaltismo e de secreções (vagotomia).
No telencéfalo, há funções psíquicas, somáticas e vegetativas, sendo o sistema neurovegetativo um intermediário entre o encéfealo e os órgão viscerais, o sistema circulatório, as glândula endócrinas e as expressões da emoção. Os centro autônomos localizam-se em determinadas regiões do sistema nervoso central e subcentros autônomos residem nas paredes do coração, vaso, trato gastritestinal e demais vísceras. Experiências no homem e em animais demonstraram que, no córtex cerebral, existem localizações relativamente precisas das funções neurovegetativas, em proporção adequada e quase sempre perto das áreas somáticas.
As respostas autonômicas obtidas tem um nível segundo o tipo e importância do estímulo. Há um nível medular, um nível do tronco cerebral e sistema reticular, um nível hipotalâmico onde se entrecruzam complexas vias de circuitos reguladores da homeostasia, um nível talâmico, um nível córtex pré-frontal. O nível mais elevado do sistema autônomo está representado pelo sistema límbico ou cérebro-visceral, em íntima relação com o lobo temporal. Por sua vez, o sistema rinencefálico está em íntima conexão com o hipotálamo que é a estação principal do sistema nervoso autônomo, já tendo sido demonstrado que as respostas autônomas, que se obtêm a partir do córtex, têm seus fundamentos no hipotálamo. Sabe-se também que o lóbulo temporal do hemisfério dominante é mais importante que o lado  oposto  e o córtex temporal medial é mais importante que o lateral.
A estimulação experimental de certas regiões do sistema nervoso central determina respostas neurovegetativas, o que implica em um critério de localização:
1. A estimulação do córtex piriforme determina apnéia, hiperfagia e também aumento de sexualidade.
2. A estimulação da ínsula determina náuseas, dor na região umbilical ou epigástrica, sensação de elevação no epigástrio, gosto, sensação no estômago ipsilateral, região costal e braço contralateral.
3. Estímulo da região periamigdaliana determina taquipnéia, hipertermia, piloereção, relaxamento dos esfíncteres e respostas de medo e fúria, assim como sudorese facial e lacrimejamento ipsilateral.

SINAIS E SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS

Os sinais e sintomas autonômicos, além de aparecer na epilepsia vegetativa, são aspectos proeminentes das convulsões generalizadas e participam, em menor grau, de outros tipos de crises:
-ENURESE E DEFECAÇÃO - São elementos freqüentemente relatados após o advento de uma crise convulsiva, especialmente quando generalizada, sendo a primeira mais constante. A enurese pode coincidir com pequenos lapsos de consciência, sendo excepcional o seu encontro sem este elemento. É freqüente a enurese noturna.
-DISTÚRBIOS VASOMOTORES - Um fenômeno freqüente e inicial é a alteração da amplitude e da freqüência das batidas cardíacas, é acompanhada de uma sensação semelhante a sensação torácica que se experimenta quando em um momento de terror, sendo também chamada de aura cardíaca. Estas alterações do pulso e da pressão arterial podem ocorrer como expressão primária de descargas em centros autonômicos ou ser secundárias a outras descargas. Observa-se também um eritema na face, pescoço e porção superior do tórax, como manifestação de descargas epilépticas. Ondas de calor, com sensação de febre e rubor, podem fazer parte do quadro, assim como palidez.
-MODIFICAÇÃO PUPILARES - Ocorrem amiúde como fenômeno associado no decurso das crises. Geralmente, a pupila entra em midríase no início de crises alimentares, crises motoras e crises viscerais, com típico fenômeno simpático.
-CIANOSE - É fenômeno secundário e aparece no decurso de uma crise generalizada, especialmente ao seu final. Admite-se que seja conseqüência  da paralisia do mecanismo respiratório no tronco cerebral. Quando ocorre cianose, há aumento apreciável na pressão venosa.
-PRIAPISMO - É de ocorrência excepcional, aparecem em ataques mais violentos
- BULIMIA - O paciente apresenta, repentinamente, uma sensação de fome intensa, mesmo que tenha se alimentado antes. Trata-se de um fenômeno involuntário, imperioso, um verdadeiro impulso, pois a ingestão de alimentos não acalma a sensação e, em certos casos, a sensação de fome desaparece bruscamente mesmo sem ter comido qualquer coisa. Com relativa freqüência precede a crises convulsivas ou alterna-se com as mesmas.
-SEDE - Ocorre uma necessidade imperiosa de tomar água ou qualquer outro líquido, sem constituir solicitação normal do organismo. Eventualmente, alternando-se a fome e a sede.
Um estado particular é a chamada dipsomania que se manifesta com intensa sensação de mal-estar somático e psíquico durante a qual o indivíduo tem impulso de ingerir bebidas alcoólicas, mas, sem que isso lhe cause alívio. Em tais casos, o doente bebe não por apreciar a bebida, mas porque tem necessidade, não medindo sacrifícios nem humilhações para obtê-la, tolerando doses exageradas sem apresentar embriaguez, quando esta se manifesta é sempre anormal, com estado confusional ou delírios. A crise dura alguns dias, seguindo-se de estado de mal-estar com repugnância para as bebidas, náuseas, atordoamento não guardando, a pessoa, lembrança do acontencido.
-DORES ABDOMINAIS - É relativamente freqüente a incidência de dores  abdominais em pacientes com crises tipo grande mal.
-VERTIGENS - Podem ocorrer como elemento primário de uma crise ou ao término de crises generalizadas diencefálicas.
-HIPERTERMIA E HIPOTERMIA - Podem fazer parte de uma crise, como expressão da mesma ou como elemento desencadeante. A hipertermia é achado freqüente ao término de uma crise convulsiva tipo grande mal.
Além destes elementos, mais individualizados, existem outros provenientes de distúrbios respiratórios, gastrintestinais e secretórios.
Os componentes acima descritos são muito diversos , ocorrendo em diferentes combinações e em diferentes ordens de aparecimento, variando de paciente para paciente. Entre eles, os sintomas gastrintestinais são os mais freqüentes.

QUADRO CLÍNICO DAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS

As crises vegetativas quando ocorrem, confinadas ao sistema nervoso autônomo, recebem a denominação de crises autonômicas. Estas, como as convulsões somáticas, podem ser sensitivas ou motoras, isto é, viscero-sensitivas, viscero-motoras ou mistas. Entre os fenômenos vísceros-sensitivos são freqüentes a aura epigástrica e a sensação de náuseas. São víscero-motora as variações do diâmetro pupilar e os fenômenos gastrintestinais, pilomotores e vasculares.
Na maioria dos casos não é viável separar os fenômenos das crises autonômicas dos fenômenos de outros tipos de crises, ou seja, as crises geralmente são complexas. Existem alguns exemplos de crises exclusivamente neurovegetativas, quando a localização focal é diencefálica. Tipos de crises relativamente determinadas:



-CRISES RESPIRATÓRIAS - Quando ataques consistem em movimentos paroxísticos e involuntários dos músculos respiratórios com uma vigorosa hiperpnéia que é mantida por um ou dois minutos, podendo ocorrer elementos de alcalose respiratória por apnéia, podendo haver cianose.
Eventualmente há movimentos de extremidades e, excepcionalmente, convulsões generalizadas. Tais crises podem ocorrer várias vezes por dia.
Os pacientes deste grupo amiúde apresentam problemas de comportamento e as crises, em geral, são determinadas por emoções frustradas, sendo inibidas por atividades  e interesses agradáveis. A maioria dos casos registrados é de seqüela de encefalite epidêmica, mas uma história pessoal ou familiar de algum tipo de ataque epiléptico é comum.
-CRISES ELEMENTARES - As crises nas quais as manifestações são limitadas ao trato digestivo, são muito raras, com os sinais e sintomas sendo referidos da boca ao reto.  Tais crises podem aparecer como parte de um complexo de fenômenos produzidos por descargas no interior do córtex da cisura lateral.
-EPILEPSIA ABDOMINAL - Com certa freqüência ocorrem crises de dor de estômago, intestino ou mesmo de vesícula biliar em crianças ou adolescentes. Essas dores se manifestam abrupta ou lentamente, acompanhadas de alteração do humor e da afetividade, de modo que, tratando-se de crianças, ao invés de chorar como é o hábito quando elas tem alguma dor, se tornam sérias e retraídas, abandonando os brinquedos ou qualquer outra distração. Mostram palidez e a fisionomia é rígida. Tais crises duram minutos a horas. Podem ser acompanhadas de sonolência e quando a dor está localizada na fossa ilíaca direita, simulam apendicite aguda.
-VÔMITOS CÍCLICOS E NÁUSESAS - são sintomatologias frequentes.







PRÓDROMOS  DAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS

São  conceituados como as sensações que precedem e, muitas vezes, anunciam um ataque próximo, podendo durar horas ou dias. Em relação às crises neurovegetativas, os pródromos mais freqüentes são flatulência, dispepsia, constipacão, sensação de língua espessa, apetite exagerado ou anorexia, micção freqüente ou profusa, eritema, uriticária, prurido, uma vaga sensação visceral de mal-estar, opressão torácica, letargia, rubor, palidez, pupilas dilatadas, assim como bocejos e  espirros.

AURA DAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS

A aura autonômica pode ser de vários tipos:
1. Aura secretória - É representada por hipersecreção de saliva ou de lágrimas ou de suor.
2. Aura afetiva - Caracteriza-se por brusco sentimento de pena ou de angústia ou de cólera ou de euforia.
3. Súbita sensação de fome ou de sede.
4. Auras vasomotoras - São expressas pelos pacientes em termos de temperatura e circulação: frio, calafrios, palpitação, vermelhidão, rubor, palidez, sudorese ou cianose.
5. Aura visceral - É a aura vegetativa mais freqüente, sendo representada por uma sensação de nó no epigástrio, irradiando-se para  o tórax e podendo atingir até a garganta ou, então, há dor em um segmento do colo ou do reto, dando ao indivíduo a sensação do órgão crescer de volume. Náuseas, plenitude gástrica, desejo de evacuar, dispnéia, sensação de sufocação fazem parte do quadro. Um aspecto particular é a aura apigástrica, muito comum. É descrita como vaga sensação próxima ao apêndice xifóide e desta localização ela ascende para o pescoço ou para a cabeça e quando alcança este nível a inconsciência sobrevem, sendo, com freqüência, o sinal premonitório de uma crise consulsiva generalizada. Ocasionalmente, é referida no umbigo e, neste caso, é descrita como dor.
6. Aura cefálica - É relatada como dor, pressão, compreensão, batimenos na área temporal.

CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS NAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS

Os distúrbios neurovegetativos são observados mais freqüentemente em jovens e as suas manifestações, tal como no pequeno mal, tendem a decrescer após a adolescência. O tipo das crises é variável com o sistema principalmente interessado, simpático ou parassimpático. Como os sinais e sintomas autonômicos são muito difusos, o que dificulta a sua análise, é comum a ocorrência de um ou mais dos sintomas que foram enumerados.
Alguma outra forma de epilepsia pode estar presente, cada uma separadamente ou como acompanhante dos fenômenos autonômicos. Este grupo é o mais freqüente e as crises  psicomotoras são as acompanhantes habituais das crises vegetativas.
Os ataques devem ser distinguidos das ondas de calor da menopausa e, especialmente, dos fenômenos que acompanham as neuroses.
Aqui, mais do que nos outros tipos de epilepsia, a influência de fenômenos associados deve ser levada em consideração para o diagnóstico de epilepsia autonômica. Apesar disso, algum distúrbio neurovegetativo pode aparecer, mais sem qualquer elemento satélite que sugira epilepsia.
O diagnóstico se orienta pela variedade dos sintomas, pela sua possível apresentação sucessiva, pelo seu caráter  acessional e pela eventual comprovação de uma lesão diencefálica.
Os elementos que suportam um diagnóstico positivo são uma história familiar de epilepsia ou enxaqueca, uma história pessoal de outro fenômeno epiléptico, um eletrencefalograma anormal, o benefício com o uso de drogas anti-epilépticas, a idade do paciente, o desencadeamento por stress emocional ou físico e, sobretudo, o relato de uma testemunha.
Em muitos casos, os ataques autonômicos são um prelúdio de uma crise generalizada, psicomotora e , raramente do pequeno mal.