10 ASFIXIOLOGIA FORENSE


10.1 CONCEITO

   Podemos definir asfixia como impedimento às trocas gasosas nos pulmões, ou em outras palavras, e a supressão da respiração.  Etimologicamente quer dizer faltade pulso, devido as idéias que os antigos tinham da respiração e da circulação.  Os termos anóxias hipóxia significam inadequados suprimento de oxigênio nos tecidos, Mas asfixias, a diminuição de O² se acompanha de aumento de CO² no sangue arterial e de hipercapnia.

10.2   Condições para respiração normal:

   1 – Equilíbrio percentual gasoso adequado
   2 - Permeabilidade dos orifícios das vias aéreas.
   3 – Permeabilidade das vias aéreas.
   4 – Movimentos respiratórios.
   5 – Hemodinâmica da circulação e bioquímica do sangue corretas.

   As asfixias podem se fazer por interferência em qualquer desta fases.  Almeida Junior diz que a asfixia em medicina legal tem de ser primitiva quanto ao tempo e violenta quanto ao modo.
  
   Em todo processo de asfixia distinguimos 4 fases:
   Fase cerebral – Neta fase aparece perturbações sugestivas, vertigens, ofuscamento da visão, zumbidos, angústia, perda da consciência dentro de 30 segundos, pulso acelerado.

   Fase de excitação cortical e medular - Nesta fase a vítima apresenta conclusões, eliminação de urina e de fezes ejaculação, hiperminésia.
   A fase cianosase, o coração torna-se lento, sobre vem  hipertensão arterial.  Esta fase dura de 1 a 2 minutos.

   Fase de morte da respiração – Surge uma insuficiência ventricular direita.  Cessam os movimentos respiratórios.  A duração desta fase vai de 1 a 2 minutos.

   Fase cardíaca – Os batimentos cardíacos tornam-se irregulares e vão enfraquecendo cada vez mais.  Por fim, o coração pára com os ventrículos em diástole.

10.3   Sinais gerais de asfixia

   Quando examinamos um corpo de asfixiado, encontramos sinais que estão presentes qualquer que tenha sido a sua  causa, isto é, aparecem em todos os cadáveres cuja causa da morte foi asfixia, qualquer que tenha sido a modalidade de asfixia, por isto são chamados sinais gerais de asfixia.  Cabe observar que embora estes sinais apareçam em todas as mortes por asfixias, são também encontrados em outras causas de morte, como nos envenenamento, mortes pelo frio, etc. Embora não sejam patognomônicos das asfixias, tem importância pois seu achado orienta o diagnóstico de asfixia.
   Estes sinais se dividem em externos e internos.
10.3.1   Sinais gerais externos de asfixias são: Cianose da face, congestão da face, equimose subconjuntivas, petéquias subcutâneas, cianose das unhas, otorragia, livores escuros (com exceção do afogamento e monóxido de carbono), cogumelo de espuma saindo pela boca.
10.3.2   Sinais gerais internos de asfixia são: Espuma aérea e sanguinolenta, na traquéia e brônquios, congestão visceral, petéquias, vacuidade relativa do coração esquerdo e repleção do direito.  Alterações do sangue, que é escuro (com exceção do afogamento e asfixia pelo monóxido de carbono), fluido, mudança do pH, baixa do ponto de criocospia, aumento da relação  cloro globular  diminuição do oxigênio, hiperglicemia.
                                                   cloro plasmático

10.4 Asfixia em espécie

   Asfixias por constricção do pescoço.  São 3 estas asfixias: o enforcamento, o estrangulamento e a esganadura.
10.4.1    Enforcamento – é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita por um laço que tem a extremidade fixa em um ponto dado, e cuja força atuante é o próprio peso da vítima.  Diz-se que o enforcamento é completo ou típico quando o corpo está suspenso totalmente ou então enforcamento incompleto ou atípico quando parte do corpo da vítima e se apóia no solo ou outra superfície.
   Com causa jurídica de morte, predomina o suicídio, embora seja possível o homicídio e o acidente.  A literatura internacional registra caso de pervertidas vindo em conseqüência a falecer.  Esta eventualidade em nosso meio é rara.  O homicídio também, pelas dificuldades apresentadas, por necessitar grande superioridade, força do agressor não é freqüente.  O que eventualmente se encontra é a chamada suspensão de cadáver, em que o criminos suspende o corpo para simular suicídio por enforcamento.
  Durante muito tempo se acreditou ser impossível suicídio no enforcamento incompleto.  Hoje em dia sabe-se que o enforcamento completo, em parte devido a que o enforcamento é uma asfixia complexa, em que além dos mecanismos respiratórios, entram em jogo  mecanismo nervoso, excitação dos gânglios nervosos (seios carotidianos) e que podem determinar síncope cardíaca.  Também por estas razões a perda da consciência no enforcamento é muito rápido, quase instantânea.  Daí não se encontrar nos enforcamentos indícios que a vítima tentou evitar o enforcamento, tais como dados entre o laço e o pescoço, deve-se suspeitar de homicídio.
  . 10.4.1    1      Diagnóstico de enforcamento – Nos caos de morte pelo enforcamento, encontramos além dos sinais gerais de asfixia as lesões do pescoço.  Externamente em sulco que é produzido pelo laço.  Este sulco na maioria das vezes é oblíquo, podendo ser horizontal nos casos de enforcamento atípico em que o corpo está apoiado pelas pernas, ou outra posição em que o tronco toma posição horizontal.  Também é em grande número de casos interrompido, correspondendo esta interrupção à abertura da alça, sua profundidade é desigual, correspondendo a parte mais profunda aquela zona oposta ao nó.  Apresenta-se este sulcos com as bordas frequentemente equimosadas e com o seu fundo de cor pálida, devido à maior compressão alo exercida pelo laço, que desidrata a pele.  Geralmente é único.  Será mais ou menos pronunciado dependendo do material com que é feito o laço.  Quando o laço é feito com material resistente, pouco elástico, denomina-se laço duro e formam sulco mais pronunciado, com limite nítidos.  Quando o laço é feito com material pouco resistente, elástico, chamas de laço mole, formam um sulco mais largo menos profundo.
  Internamente encontramos lesões em correspondência com as lesões em correspondência com as lesões externas, infiltrações hemorrágicas na pele, tecido celular subcutâneo, na musculatura do pescoço e na traquéia. Pode aparecer sulco nos músculos esternocleidomastóideo.  Encontramos em alguns casos sufusão hemorrágica na adventícia dos grandes vasos do pescoço, o sinal de Friedberg. Mais raramente podemos encontrar rotura da túnica interna da carótida, o sinal de Amussat.
  10.4.2   Estrangulamento – é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita por um laço e cuja força atuante é qualquer outra diversa do peso da vítima.  Geralmente é a força da mão humana, mas pode ser qualquer outra, como uma engrenagem de máquina, um peso, etc.
   A causa jurídica da morte no estrangulamento é na maioria das vezes o homicídio, podendo ser suicídio, nestes casos o suicida usa de artifícios para que o laço não afrouxe, quando sobreviver a inconsciência.  O acidente também é possível.
   Aqui como no enforcamento encontramos também fenômeno circulatórios e nervosos, embora atuem com menos intensidade que no enforcamento.
   Lesões no estrangulamento.  Também no estrangulamento, como nas demais asfixias encontramos os sinais gerais de asfixia.  Aqui encontramos também como sinal próprio desta modalidade um sulco no pescoço, produzido pelo laço.  Este sulco apresenta-se múltiplos com mais freqüência que no enforcamento.  Também costuma ser menos pronunciado.  Em regra, o sulco no estrangulamento é horizontal, contínuo e tem profundidade uniforme em toda volta do pescoço.  Internamente encontramos, infiltração hemorrágica na pele, tecido celular subcutâneo e musculatura do pescoço.

10.4.3   Esganadura – é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita diretamente pela mão humana, ou antebraço, ou até mesmo pelo pé.
   Aqui também entram em jogo além dos mecanismos asfíxicos os mecanismos circulatórios e nervosos.
10.4.3.1  Lesões na esganadura. Nem sempre estão presentes.  Podemos não observar nem lesões externas nem internas.  Os sinais particulares desta asfixia se localizam no pescoço.  Fraturas laringe.  Fraturas do osso hióides.
10.5  Sufocação  - segundo o critério de Lacassagne, compreende todos os casos de asfixias, acidentais ou criminosas, cuja causa é um obstáculo no trajeto das vias aéreas, ou um impedimento à ventilação pulmonar, excetuando-se as contricções do pescoço e penetração de líquidos na traquéia e brônquios.
   Pode ser direta e indireta:
10.5.1 sufocação direta  sufocacao direta existe obstáculo ao ingresso do ar pelos orifícios respiratórios ou ao seu trânsito pelas vias aéreas.
1) Oclusão dos critérios das vias aéreas.  Podemos encontrar casos de homicídio, suicídio e acidente.  A conclusão dos critérios respiratórios pode se fazer com as mãos em casos de homicídio ou com esparadrapo, com almofadas ou travesseiros, em caso de suicídio ou crianças podem ser sufocadas por cobertores ou pelos corpos de seus pais com que dormia.
A sufocação por oclusão dos orifícios das vias aéreas, nem sempre deixa sinal próprio; quando encontramos sinal específicos encontramos vestígio do que foi empregado para ocluir os orifícios, como escoriações ungueais.ou de algum material que foi usado, como fibras de tecidos, restos de esparadrapos, etc.

2) Oclusão das vias respiratórias . Aqui há um predomínio absoluto das causas acidentais, sendo muito mais freqüente em crianças.
   Aqui a necropsia revelará com sinal próprio a presença do corpo estranho que obstrui a traquéia ou os brônquios.

10.5.2Soterramento. Neste caso, quase sempre acidentais, algumas vezes homicida, em caso de infanticídio o indivíduo é introduzido em um meio sólido.  Seu corpo é totalmente recoberto por substância sólida (geralmente pulverulenta, terra, cimento, cal, farinha, etc.) ou pelo menos parte dele, a parte superior, os orifícios respiratórios.
   A sobrevida nesta modalidade de asfixia pode ser grande, variando não só com a residência da vítima como com fatores ligados ao próprio meio, a saber:
   Quanto maiores os fragmentos; quanto menos espessa a camada sobre a vítima; quanto menor a unidade do material, mais fácil a passagem do ar, aumentando a sobrevivência.  Se o material for cáustico, como cal, a morte será rápida.
   A necropsia nos casos de soterramento revelará presença do corpos estranhos, o material que soterrou o indivíduo na traquéia, brônquios e no aparelho digestivo.

• 10.5.2Sufocação indireta.  Compressão torácica..  Nesta modalidade de asfixia, algo impede os movimentos do tórax e do abdome.  São mais freqüentes os acidentes, quando pesos caem sobre as vítimas impedindo os movimentos respiratórios.  Nos casos de compressão torácica, encontramos associadas com freqüência lesões da série contundente, tais como escoriações, feridas contusas, equimoses, fraturas de costela.  O sinal característico, que nem sempre é encontrado, é a chamada máscara equimótica, ou equimose cérvico facial.  Equimose que ocupa toda a face e pescoço, e também vamos encontrar esta equimose nos órgãos internos da boca e da faringe, bem como das meninges.

10.5.3   Asfixia por confinamento - Esta asfixia é provocada quando o indivíduo permanece em um ambiente fechado, hermético, onde é possível a renovação do ar.  Nestas  condições, o oxigênio é consumido e o gás carbônico aumenta paulatinamente.  Alguns autores admitem que associado à diminuição de oxigênio, e o aumento do gás carbônico, tem importância o aumento da temperatura e da unidade do ambiente no desencadear da morte.
   As mortes por ar confinado, nunca revelam sinais específicos por inexistirem.  O seu diagnóstico será feito pelos comemorativos, indivíduo encontrado em ambiente fechado, hermético, com sinais gerais de asfixia, cuja necropsia não revela outra causa da morte.
   As mortes por confinamento quase sempre são acidentais, embora as outras hipóteses sejam admissíveis.

10.5  AFOGAMENTO

   Afogamento é asfixia provocada pela introdução de líquido nas vias aéreas.  Não é necessário que todo o corpo esteja submersos, em qualquer líquido, e este líquido penetre nos pulmões em vez de ar; a asfixia que sobrevém então é chamada afogamento.
   O líquido mais freqüentemente produz o afogamento e a água, quer seja água doce (de lagos, rios, piscinas, etc.) ou a água salgada (do mar).
   A causa mais freqüente do afogamento é o acidente, cuja incidência aumenta nos meses de verão.  O suicídio não é raro encontrarmos.  O homicídio aparece com menor freqüência.

   Mecanismo da morte
   O falecimento do afogado se produz por processo muito complexo e discutível, se bem que o mecanismo básico da morte é a asfixia por impedimento da entrada de ar nas vias respiratória.  O indivíduo que na água, ou nela é jogado, pode morrer de duas maneiras: por asfixia, ou seja, o afogamento propriamente dito, ou por síncope.  Daí as denominações afogamento azul e afogamento branco.  No segundo caso, não há introdução de líquido nas vias aéreas, pois a síncope e a morte costumam ser imediatas.
   A asfixia por obstruçãolíquida das vias aéreas a entrada da água é a causa principal da morte, segundo a maioria dos autores.  A estes mecanismos se juntam outros, como edema agudo do pulmão por hipertensão venosa brusca, grande diluição sanguínea com hemólise, alterações bioquímicas do sangue.
   O quadro desenvolvido entre a caída na água e a morte apresenta-se como um momento de apnéia com certa agitação, depois inspirações profundas, logo em seguida asfixia, inconsciência, convulsões, relaxamento, movimentos respiratórios desordenados, curtos, finais, e morte, daí se distinguir quatro fases no afogamento.

1ª fase – Fase de apnéia voluntária  
2ª fase – Fase de dispnéia inspiratória
3ª fase – Fase de apnéia reflexa
4ª fase – Fase de dispnéia expiratória

   Diagnóstico afogamento – Quando se depara com um corpo encontrado na água ou em outro líquido, isto não quer dizer que a causa da morte foi afogamento.  Uma pessoa pode morrer dentro d`água por outra causa.  Pode ter falecido fora d`água e seu corpo jogado nesta para ocultar o cadáver, ou simular afogamento.  Em todos estes casos vamos encontrar um certo número de sinais; são sinais de permanência do corpo na água, que são resfriamento rápido do corpo, pele anserina, lesões produzidas pela fauna, ou por embarcações (fraturas, feridas, amputação), ou pelo contato do corpo (quer ainda em vida ou após a morte) com a areia do fundo, ou com pedras, retração dos órgãos genitais dos mamilos, maceração da epiderme, que se destaca com facilidade, presença de corpos estranhos subungueais.  Além destes, vamos encontrar sinais do afogamento, tais como cogumelo de espuma nas narinas e boca, equimoses na face e conjuntivas, livores de hipóstases de colorido avermelhado.
    Internamente, vamos encontrar alterações que provam ter a morte ocorrido por afogamento (embora estes sinais estejam ausentes no afogamento – inibição).  Estas lesões são decorrentes da penetração do líquido nas vias aéreas e são: presença de líquido nas vias respiratórias, e do material que houver em suspensão neste líquido (plâncton, areia). Espuma sanguinolenta na traquéia e brônquios.
   As lesões pulmonares são representadas pelas manchas de Tardieu, pelo acúmulo de água nos pulmões, que têm seu peso aumentados e consistência modificados.  Presença de enfisema aquoso.  Presença de equimoses subpleurais, ou manchas de Paltauf, que se diferem das de Tardieu por serem maiores e terem origem nas roturas do parênquima pulmonar devidas à penetração brusca do líquido.
   Há diluição do sangue, o que se revela pela sua coloração vermelha, pela sua maior fluidez.  Encontramos ainda alterações laboratoriais como dos eletrólitos, que estão diminuídos nos afogados de água doce e aumentados nos de água salgada.  Alterações da hematimetria e hemoglobinemia, da densidade, da condutibilidade elétrica e da crioscopia.  Sangue para as pesquisas deve ser colhido no coração esquerdo.
   Outros sinais importantes no afogamento são a presença do líquido no estômago e primeiras alças intestinais e os sinais gerais de asfixia.
  
10.6 ASFIXIA POR MONOXIDO DE CARBONO

   O monóxido de carbono, cuja fórmula química é CO, é um gás incolor, insípido e inodoro, que é oriundo principalmente da queima de matéria orgânica.  Toda matéria orgânica queimada em ambiente podre de oxigênio forma monóxido de carbono (incêndios, explosões, queima de derivados de petróleo em motores à exploração, fogões  e aquecedores de gás de petróleo, são as principais fontes do monóxido de carbono).
   O monóxido de carbono é absorvido pela via respiratória e sua afinidade pela hemoglobina é 210 vezes maior que a do oxigênio e a do gás carbônico, e carboxihemoglobina resultante da combinação do monóxido de carbono com a hemoglobina é 200% mais estável que a oxihemoglobina e é incapaz de fornecer oxigênio aos tecidos.  Esta captação do CO pelas hemátias impedindo-as de exercer sua função de transportar o oxigênio para os tecidos é que explica a morte pelo monóxido de carbono.
   Trabalhadores em indústrias que utilizam fornos, cozinheiros e fumantes podem apresentar um quadro crônico, constituídos de sintomas que podem ser divididos em 3 grupos: psiquiátricos, nervosos e gerais.

  Sintomas psiquiátricos – São caracterizados por topor intelectual, incapacidade para o trabalho, perda da vontade, insônia.

   Sintomas nervosos – São motores, sensitivos, sensoriais tróficos e vasomotores.
  
   Sintomas gerais – Compreendem perturbações digestivas, circulatórias, glicosúria e albuminúria.

   Algumas pessoas com 30% de CO podem ser assintomáticas, ou ter sintomatologia podre.  Entretanto, na maioria das pessoas concentrações de 15 a 20% causam cefaléia, indisposição geral, desorientação, taquicardia, aumento da pressão arterial, devido ao aumento da permeabilidade endoteliais.  Combinações acima de 50% de carbóxilhemoglobina exigem hospitalização podem levar  ao coma e morte, (perigo de vida).  A gravidade do quadro vai depender da quantidade de CO no ambiente, da quantidade de CO absorvido, do tempo de exposição, da atividade física, das condições de saúde da vítima.
   Os danos celulares são causados pela anóxia, ao qual se somam alterações no sistema enzimático de respiração celular.  A presença do monóxido de carbono aumenta a estabilidade da combinação hemoglobina oxigênio.  Assim sendo, a presença de monóxido de carbono reduz a disponibilidade de oxigênio para os tecidos de duas maneiras: por combinação direta com a hemoglobina, reduzindo o teor da hemoglobina disponível para transportar oxigênio e por impedir a liberação de certa parte de oxigênio à baixa pressão de oxigênio existente nos tecidos orgânicos.  Como exemplo, um paciente com anemia tendo um nível de hemoglobina 50% do normal e sem monóxido de carbono terá cerca de duas vezes mais oxigênio disponível para seus tecidos do que o paciente com hemoglobina normal que tem 50% dela combinada com monóxido de carbono.  O paciente com anemia poderá ter somente sintomas leves enquanto o paciente com monóxido de carbono pode provavelmente morrer.
   Além da forte afinidade do monóxido de carbono pela hemoglobina, ele combina também com a mioglobina dos músculos e com certas enzimas.
   Nas intoxicações superagudas dos casos de inalação maciça de gás, a morte pode ser quase instantânea.  Os sintomas principais são a queda ao solo e a perda da consciência.  Se a morte não ocorre, podem permanecer sintomas nervosos, acompanhados de convulsões.
   O exame anatomopatológico nos casos fatais revela hemorragias microscópicas em todo organismo.  Há também intensa congestão e edema do cérebro, rins e baço.
   A forma mais freqüentemente encontrada é a forma aguda; é a que tem maior interesse médico legal.  Nestes casos a morte advém em poucas horas.
   Compreende 3 fases: fase dos sintomas primitivos, fase do coma e a fase retorno à vida.
  
   Fase do sintoma primitivo  - caracteriza-se por:
a) Sintomas nervosos – Cefaléia, perturbações psíquicas sensoriais.  A capacidade de distinguir visualmente diferenças na intensidades da luz por indivíduos observando uma leve formação é prejudicada quando apenas 4% da hemoglobina está combinada com monóxido de carbono.  O mesmo nível de saturação é também capaz de interferir em certos testes psicológicos, tais como escolha da letra correta, escolha da cor correta e corte nos Tês.  Erros na aritmética e na capacidade de salientar palavras plurais não ocorrem até 8 a 10% de saturação da hemoglobina.  A capacidade de discriminar a duração de tempo também diminui.
b) Sintomas motores – Importância muscular e convulsões.
c) Sintoma digestivo – Vômitos e náuseas.

    Fase do coma -  Tem duração variável e depende da gravidade do caso.  É acompanhada  de convulsões, de relaxamento dos esfinters e hipertermia

   Fase do retorno à vida ou dos sintomas secundários – Nesta fase observamos manifestações nervosas cutâneas e viscerais.

  As manifestações nervosas são de natureza psíquica motora, sensorial e sensitiva das manifestações viscerais sobressaem as pulmonares, pneumonias e abscessos.  Pode aparecer também glicosúria.
   O diagnóstico da morte pelo monóxido de carbono é feito pela dosagem do CO no sangue e pelas lesões cadavéricas.  As lesões cadavéricas orientam o diagnóstico.  Encontramos os sinais gerais de asfixia, a coloração característica do sangue, livores e das vísceras, que apresentam uma tonalidade rósea carmim, devido à carboxihemoglobina.  Quando o paciente sobrevive algum tempo, encontramos tromboses nas veias, principalmente do cérebro.  No sistema nervoso central dilatação vascular, degeneração e morte de células ganglionares, desmielinização focal e áreas focais de necrose.  O globo pálido e o córtex cerebral podem exibir desde alterações mínimas até necrose franca com reação glial lipofágica.  Estas alterações são causadas direta ou indiretamente pela diminuição do suprimento de oxigênio do cérebro.
   A certeza de que a morte se deu em conseqüência do monóxido de carbono entretanto é dada pela dosagem de CO no sangue, que em caso positivo estará elevada.  O sangue deverá ser colhido do coração direito, que está mais longe do exterior.  Deve-se salientar que todas as pessoas têm parte de sua hemoglobina ligada ao monóxido de carbono, em maior ou menor grau.  Um ser humano que respira ar  com os menores valores possíveis de monóxido de carbono terá ainda cerca de 1% de sua hemoglobina eritrocitária combinada com o monóxido de carbono.  Seu ar exalado terá cerca de 3 p. p. m. de monóxido de carbono.  Este é originado da hemoglobina liberada quando o eritrócito morre no fim de seu tempo de vida, cerca de 120 dias.
   Uma pessoa que inala fumaça de 20 cigarros durante um dia, terá no mínimo 6% de sua hemoglobina saturada com monóxido de carbono.  Em empregados de garagens trabalhando numa atmosfera contendo 7  a  240 p.p.m. de monóxido de carbono, encontrou-se  3 a 15% de sua hemoglobina com monóxido de carbono.

  
    








10 ASFIXIOLOGIA FORENSE


10.1 CONCEITO

   Podemos definir asfixia como impedimento às trocas gasosas nos pulmões, ou em outras palavras, e a supressão da respiração.  Etimologicamente quer dizer faltade pulso, devido as idéias que os antigos tinham da respiração e da circulação.  Os termos anóxias hipóxia significam inadequados suprimento de oxigênio nos tecidos, Mas asfixias, a diminuição de O² se acompanha de aumento de CO² no sangue arterial e de hipercapnia.

10.2   Condições para respiração normal:

   1 – Equilíbrio percentual gasoso adequado
   2 - Permeabilidade dos orifícios das vias aéreas.
   3 – Permeabilidade das vias aéreas.
   4 – Movimentos respiratórios.
   5 – Hemodinâmica da circulação e bioquímica do sangue corretas.

   As asfixias podem se fazer por interferência em qualquer desta fases.  Almeida Junior diz que a asfixia em medicina legal tem de ser primitiva quanto ao tempo e violenta quanto ao modo.
  
   Em todo processo de asfixia distinguimos 4 fases:
   Fase cerebral – Neta fase aparece perturbações sugestivas, vertigens, ofuscamento da visão, zumbidos, angústia, perda da consciência dentro de 30 segundos, pulso acelerado.

   Fase de excitação cortical e medular - Nesta fase a vítima apresenta conclusões, eliminação de urina e de fezes ejaculação, hiperminésia.
   A fase cianosase, o coração torna-se lento, sobre vem  hipertensão arterial.  Esta fase dura de 1 a 2 minutos.

   Fase de morte da respiração – Surge uma insuficiência ventricular direita.  Cessam os movimentos respiratórios.  A duração desta fase vai de 1 a 2 minutos.

   Fase cardíaca – Os batimentos cardíacos tornam-se irregulares e vão enfraquecendo cada vez mais.  Por fim, o coração pára com os ventrículos em diástole.

10.3   Sinais gerais de asfixia

   Quando examinamos um corpo de asfixiado, encontramos sinais que estão presentes qualquer que tenha sido a sua  causa, isto é, aparecem em todos os cadáveres cuja causa da morte foi asfixia, qualquer que tenha sido a modalidade de asfixia, por isto são chamados sinais gerais de asfixia.  Cabe observar que embora estes sinais apareçam em todas as mortes por asfixias, são também encontrados em outras causas de morte, como nos envenenamento, mortes pelo frio, etc. Embora não sejam patognomônicos das asfixias, tem importância pois seu achado orienta o diagnóstico de asfixia.
   Estes sinais se dividem em externos e internos.
10.3.1   Sinais gerais externos de asfixias são: Cianose da face, congestão da face, equimose subconjuntivas, petéquias subcutâneas, cianose das unhas, otorragia, livores escuros (com exceção do afogamento e monóxido de carbono), cogumelo de espuma saindo pela boca.
10.3.2   Sinais gerais internos de asfixia são: Espuma aérea e sanguinolenta, na traquéia e brônquios, congestão visceral, petéquias, vacuidade relativa do coração esquerdo e repleção do direito.  Alterações do sangue, que é escuro (com exceção do afogamento e asfixia pelo monóxido de carbono), fluido, mudança do pH, baixa do ponto de criocospia, aumento da relação  cloro globular  diminuição do oxigênio, hiperglicemia.
                                                   cloro plasmático

10.4 Asfixia em espécie

   Asfixias por constricção do pescoço.  São 3 estas asfixias: o enforcamento, o estrangulamento e a esganadura.
10.4.1    Enforcamento – é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita por um laço que tem a extremidade fixa em um ponto dado, e cuja força atuante é o próprio peso da vítima.  Diz-se que o enforcamento é completo ou típico quando o corpo está suspenso totalmente ou então enforcamento incompleto ou atípico quando parte do corpo da vítima e se apóia no solo ou outra superfície.
   Com causa jurídica de morte, predomina o suicídio, embora seja possível o homicídio e o acidente.  A literatura internacional registra caso de pervertidas vindo em conseqüência a falecer.  Esta eventualidade em nosso meio é rara.  O homicídio também, pelas dificuldades apresentadas, por necessitar grande superioridade, força do agressor não é freqüente.  O que eventualmente se encontra é a chamada suspensão de cadáver, em que o criminos suspende o corpo para simular suicídio por enforcamento.
  Durante muito tempo se acreditou ser impossível suicídio no enforcamento incompleto.  Hoje em dia sabe-se que o enforcamento completo, em parte devido a que o enforcamento é uma asfixia complexa, em que além dos mecanismos respiratórios, entram em jogo  mecanismo nervoso, excitação dos gânglios nervosos (seios carotidianos) e que podem determinar síncope cardíaca.  Também por estas razões a perda da consciência no enforcamento é muito rápido, quase instantânea.  Daí não se encontrar nos enforcamentos indícios que a vítima tentou evitar o enforcamento, tais como dados entre o laço e o pescoço, deve-se suspeitar de homicídio.
  . 10.4.1    1      Diagnóstico de enforcamento – Nos caos de morte pelo enforcamento, encontramos além dos sinais gerais de asfixia as lesões do pescoço.  Externamente em sulco que é produzido pelo laço.  Este sulco na maioria das vezes é oblíquo, podendo ser horizontal nos casos de enforcamento atípico em que o corpo está apoiado pelas pernas, ou outra posição em que o tronco toma posição horizontal.  Também é em grande número de casos interrompido, correspondendo esta interrupção à abertura da alça, sua profundidade é desigual, correspondendo a parte mais profunda aquela zona oposta ao nó.  Apresenta-se este sulcos com as bordas frequentemente equimosadas e com o seu fundo de cor pálida, devido à maior compressão alo exercida pelo laço, que desidrata a pele.  Geralmente é único.  Será mais ou menos pronunciado dependendo do material com que é feito o laço.  Quando o laço é feito com material resistente, pouco elástico, denomina-se laço duro e formam sulco mais pronunciado, com limite nítidos.  Quando o laço é feito com material pouco resistente, elástico, chamas de laço mole, formam um sulco mais largo menos profundo.
  Internamente encontramos lesões em correspondência com as lesões em correspondência com as lesões externas, infiltrações hemorrágicas na pele, tecido celular subcutâneo, na musculatura do pescoço e na traquéia. Pode aparecer sulco nos músculos esternocleidomastóideo.  Encontramos em alguns casos sufusão hemorrágica na adventícia dos grandes vasos do pescoço, o sinal de Friedberg. Mais raramente podemos encontrar rotura da túnica interna da carótida, o sinal de Amussat.
  10.4.2   Estrangulamento – é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita por um laço e cuja força atuante é qualquer outra diversa do peso da vítima.  Geralmente é a força da mão humana, mas pode ser qualquer outra, como uma engrenagem de máquina, um peso, etc.
   A causa jurídica da morte no estrangulamento é na maioria das vezes o homicídio, podendo ser suicídio, nestes casos o suicida usa de artifícios para que o laço não afrouxe, quando sobreviver a inconsciência.  O acidente também é possível.
   Aqui como no enforcamento encontramos também fenômeno circulatórios e nervosos, embora atuem com menos intensidade que no enforcamento.
   Lesões no estrangulamento.  Também no estrangulamento, como nas demais asfixias encontramos os sinais gerais de asfixia.  Aqui encontramos também como sinal próprio desta modalidade um sulco no pescoço, produzido pelo laço.  Este sulco apresenta-se múltiplos com mais freqüência que no enforcamento.  Também costuma ser menos pronunciado.  Em regra, o sulco no estrangulamento é horizontal, contínuo e tem profundidade uniforme em toda volta do pescoço.  Internamente encontramos, infiltração hemorrágica na pele, tecido celular subcutâneo e musculatura do pescoço.

10.4.3   Esganadura – é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita diretamente pela mão humana, ou antebraço, ou até mesmo pelo pé.
   Aqui também entram em jogo além dos mecanismos asfíxicos os mecanismos circulatórios e nervosos.
10.4.3.1  Lesões na esganadura. Nem sempre estão presentes.  Podemos não observar nem lesões externas nem internas.  Os sinais particulares desta asfixia se localizam no pescoço.  Fraturas laringe.  Fraturas do osso hióides.
10.5  Sufocação  - segundo o critério de Lacassagne, compreende todos os casos de asfixias, acidentais ou criminosas, cuja causa é um obstáculo no trajeto das vias aéreas, ou um impedimento à ventilação pulmonar, excetuando-se as contricções do pescoço e penetração de líquidos na traquéia e brônquios.
   Pode ser direta e indireta:
10.5.1 sufocação direta  sufocacao direta existe obstáculo ao ingresso do ar pelos orifícios respiratórios ou ao seu trânsito pelas vias aéreas.
1) Oclusão dos critérios das vias aéreas.  Podemos encontrar casos de homicídio, suicídio e acidente.  A conclusão dos critérios respiratórios pode se fazer com as mãos em casos de homicídio ou com esparadrapo, com almofadas ou travesseiros, em caso de suicídio ou crianças podem ser sufocadas por cobertores ou pelos corpos de seus pais com que dormia.
A sufocação por oclusão dos orifícios das vias aéreas, nem sempre deixa sinal próprio; quando encontramos sinal específicos encontramos vestígio do que foi empregado para ocluir os orifícios, como escoriações ungueais.ou de algum material que foi usado, como fibras de tecidos, restos de esparadrapos, etc.

2) Oclusão das vias respiratórias . Aqui há um predomínio absoluto das causas acidentais, sendo muito mais freqüente em crianças.
   Aqui a necropsia revelará com sinal próprio a presença do corpo estranho que obstrui a traquéia ou os brônquios.

10.5.2Soterramento. Neste caso, quase sempre acidentais, algumas vezes homicida, em caso de infanticídio o indivíduo é introduzido em um meio sólido.  Seu corpo é totalmente recoberto por substância sólida (geralmente pulverulenta, terra, cimento, cal, farinha, etc.) ou pelo menos parte dele, a parte superior, os orifícios respiratórios.
   A sobrevida nesta modalidade de asfixia pode ser grande, variando não só com a residência da vítima como com fatores ligados ao próprio meio, a saber:
   Quanto maiores os fragmentos; quanto menos espessa a camada sobre a vítima; quanto menor a unidade do material, mais fácil a passagem do ar, aumentando a sobrevivência.  Se o material for cáustico, como cal, a morte será rápida.
   A necropsia nos casos de soterramento revelará presença do corpos estranhos, o material que soterrou o indivíduo na traquéia, brônquios e no aparelho digestivo.

• 10.5.2Sufocação indireta.  Compressão torácica..  Nesta modalidade de asfixia, algo impede os movimentos do tórax e do abdome.  São mais freqüentes os acidentes, quando pesos caem sobre as vítimas impedindo os movimentos respiratórios.  Nos casos de compressão torácica, encontramos associadas com freqüência lesões da série contundente, tais como escoriações, feridas contusas, equimoses, fraturas de costela.  O sinal característico, que nem sempre é encontrado, é a chamada máscara equimótica, ou equimose cérvico facial.  Equimose que ocupa toda a face e pescoço, e também vamos encontrar esta equimose nos órgãos internos da boca e da faringe, bem como das meninges.

10.5.3   Asfixia por confinamento - Esta asfixia é provocada quando o indivíduo permanece em um ambiente fechado, hermético, onde é possível a renovação do ar.  Nestas  condições, o oxigênio é consumido e o gás carbônico aumenta paulatinamente.  Alguns autores admitem que associado à diminuição de oxigênio, e o aumento do gás carbônico, tem importância o aumento da temperatura e da unidade do ambiente no desencadear da morte.
   As mortes por ar confinado, nunca revelam sinais específicos por inexistirem.  O seu diagnóstico será feito pelos comemorativos, indivíduo encontrado em ambiente fechado, hermético, com sinais gerais de asfixia, cuja necropsia não revela outra causa da morte.
   As mortes por confinamento quase sempre são acidentais, embora as outras hipóteses sejam admissíveis.

10.5  AFOGAMENTO

   Afogamento é asfixia provocada pela introdução de líquido nas vias aéreas.  Não é necessário que todo o corpo esteja submersos, em qualquer líquido, e este líquido penetre nos pulmões em vez de ar; a asfixia que sobrevém então é chamada afogamento.
   O líquido mais freqüentemente produz o afogamento e a água, quer seja água doce (de lagos, rios, piscinas, etc.) ou a água salgada (do mar).
   A causa mais freqüente do afogamento é o acidente, cuja incidência aumenta nos meses de verão.  O suicídio não é raro encontrarmos.  O homicídio aparece com menor freqüência.

   Mecanismo da morte
   O falecimento do afogado se produz por processo muito complexo e discutível, se bem que o mecanismo básico da morte é a asfixia por impedimento da entrada de ar nas vias respiratória.  O indivíduo que na água, ou nela é jogado, pode morrer de duas maneiras: por asfixia, ou seja, o afogamento propriamente dito, ou por síncope.  Daí as denominações afogamento azul e afogamento branco.  No segundo caso, não há introdução de líquido nas vias aéreas, pois a síncope e a morte costumam ser imediatas.
   A asfixia por obstruçãolíquida das vias aéreas a entrada da água é a causa principal da morte, segundo a maioria dos autores.  A estes mecanismos se juntam outros, como edema agudo do pulmão por hipertensão venosa brusca, grande diluição sanguínea com hemólise, alterações bioquímicas do sangue.
   O quadro desenvolvido entre a caída na água e a morte apresenta-se como um momento de apnéia com certa agitação, depois inspirações profundas, logo em seguida asfixia, inconsciência, convulsões, relaxamento, movimentos respiratórios desordenados, curtos, finais, e morte, daí se distinguir quatro fases no afogamento.

1ª fase – Fase de apnéia voluntária  
2ª fase – Fase de dispnéia inspiratória
3ª fase – Fase de apnéia reflexa
4ª fase – Fase de dispnéia expiratória

   Diagnóstico afogamento – Quando se depara com um corpo encontrado na água ou em outro líquido, isto não quer dizer que a causa da morte foi afogamento.  Uma pessoa pode morrer dentro d`água por outra causa.  Pode ter falecido fora d`água e seu corpo jogado nesta para ocultar o cadáver, ou simular afogamento.  Em todos estes casos vamos encontrar um certo número de sinais; são sinais de permanência do corpo na água, que são resfriamento rápido do corpo, pele anserina, lesões produzidas pela fauna, ou por embarcações (fraturas, feridas, amputação), ou pelo contato do corpo (quer ainda em vida ou após a morte) com a areia do fundo, ou com pedras, retração dos órgãos genitais dos mamilos, maceração da epiderme, que se destaca com facilidade, presença de corpos estranhos subungueais.  Além destes, vamos encontrar sinais do afogamento, tais como cogumelo de espuma nas narinas e boca, equimoses na face e conjuntivas, livores de hipóstases de colorido avermelhado.
    Internamente, vamos encontrar alterações que provam ter a morte ocorrido por afogamento (embora estes sinais estejam ausentes no afogamento – inibição).  Estas lesões são decorrentes da penetração do líquido nas vias aéreas e são: presença de líquido nas vias respiratórias, e do material que houver em suspensão neste líquido (plâncton, areia). Espuma sanguinolenta na traquéia e brônquios.
   As lesões pulmonares são representadas pelas manchas de Tardieu, pelo acúmulo de água nos pulmões, que têm seu peso aumentados e consistência modificados.  Presença de enfisema aquoso.  Presença de equimoses subpleurais, ou manchas de Paltauf, que se diferem das de Tardieu por serem maiores e terem origem nas roturas do parênquima pulmonar devidas à penetração brusca do líquido.
   Há diluição do sangue, o que se revela pela sua coloração vermelha, pela sua maior fluidez.  Encontramos ainda alterações laboratoriais como dos eletrólitos, que estão diminuídos nos afogados de água doce e aumentados nos de água salgada.  Alterações da hematimetria e hemoglobinemia, da densidade, da condutibilidade elétrica e da crioscopia.  Sangue para as pesquisas deve ser colhido no coração esquerdo.
   Outros sinais importantes no afogamento são a presença do líquido no estômago e primeiras alças intestinais e os sinais gerais de asfixia.
  
10.6 ASFIXIA POR MONOXIDO DE CARBONO

   O monóxido de carbono, cuja fórmula química é CO, é um gás incolor, insípido e inodoro, que é oriundo principalmente da queima de matéria orgânica.  Toda matéria orgânica queimada em ambiente podre de oxigênio forma monóxido de carbono (incêndios, explosões, queima de derivados de petróleo em motores à exploração, fogões  e aquecedores de gás de petróleo, são as principais fontes do monóxido de carbono).
   O monóxido de carbono é absorvido pela via respiratória e sua afinidade pela hemoglobina é 210 vezes maior que a do oxigênio e a do gás carbônico, e carboxihemoglobina resultante da combinação do monóxido de carbono com a hemoglobina é 200% mais estável que a oxihemoglobina e é incapaz de fornecer oxigênio aos tecidos.  Esta captação do CO pelas hemátias impedindo-as de exercer sua função de transportar o oxigênio para os tecidos é que explica a morte pelo monóxido de carbono.
   Trabalhadores em indústrias que utilizam fornos, cozinheiros e fumantes podem apresentar um quadro crônico, constituídos de sintomas que podem ser divididos em 3 grupos: psiquiátricos, nervosos e gerais.

  Sintomas psiquiátricos – São caracterizados por topor intelectual, incapacidade para o trabalho, perda da vontade, insônia.

   Sintomas nervosos – São motores, sensitivos, sensoriais tróficos e vasomotores.
  
   Sintomas gerais – Compreendem perturbações digestivas, circulatórias, glicosúria e albuminúria.

   Algumas pessoas com 30% de CO podem ser assintomáticas, ou ter sintomatologia podre.  Entretanto, na maioria das pessoas concentrações de 15 a 20% causam cefaléia, indisposição geral, desorientação, taquicardia, aumento da pressão arterial, devido ao aumento da permeabilidade endoteliais.  Combinações acima de 50% de carbóxilhemoglobina exigem hospitalização podem levar  ao coma e morte, (perigo de vida).  A gravidade do quadro vai depender da quantidade de CO no ambiente, da quantidade de CO absorvido, do tempo de exposição, da atividade física, das condições de saúde da vítima.
   Os danos celulares são causados pela anóxia, ao qual se somam alterações no sistema enzimático de respiração celular.  A presença do monóxido de carbono aumenta a estabilidade da combinação hemoglobina oxigênio.  Assim sendo, a presença de monóxido de carbono reduz a disponibilidade de oxigênio para os tecidos de duas maneiras: por combinação direta com a hemoglobina, reduzindo o teor da hemoglobina disponível para transportar oxigênio e por impedir a liberação de certa parte de oxigênio à baixa pressão de oxigênio existente nos tecidos orgânicos.  Como exemplo, um paciente com anemia tendo um nível de hemoglobina 50% do normal e sem monóxido de carbono terá cerca de duas vezes mais oxigênio disponível para seus tecidos do que o paciente com hemoglobina normal que tem 50% dela combinada com monóxido de carbono.  O paciente com anemia poderá ter somente sintomas leves enquanto o paciente com monóxido de carbono pode provavelmente morrer.
   Além da forte afinidade do monóxido de carbono pela hemoglobina, ele combina também com a mioglobina dos músculos e com certas enzimas.
   Nas intoxicações superagudas dos casos de inalação maciça de gás, a morte pode ser quase instantânea.  Os sintomas principais são a queda ao solo e a perda da consciência.  Se a morte não ocorre, podem permanecer sintomas nervosos, acompanhados de convulsões.
   O exame anatomopatológico nos casos fatais revela hemorragias microscópicas em todo organismo.  Há também intensa congestão e edema do cérebro, rins e baço.
   A forma mais freqüentemente encontrada é a forma aguda; é a que tem maior interesse médico legal.  Nestes casos a morte advém em poucas horas.
   Compreende 3 fases: fase dos sintomas primitivos, fase do coma e a fase retorno à vida.
  
   Fase do sintoma primitivo  - caracteriza-se por:
a) Sintomas nervosos – Cefaléia, perturbações psíquicas sensoriais.  A capacidade de distinguir visualmente diferenças na intensidades da luz por indivíduos observando uma leve formação é prejudicada quando apenas 4% da hemoglobina está combinada com monóxido de carbono.  O mesmo nível de saturação é também capaz de interferir em certos testes psicológicos, tais como escolha da letra correta, escolha da cor correta e corte nos Tês.  Erros na aritmética e na capacidade de salientar palavras plurais não ocorrem até 8 a 10% de saturação da hemoglobina.  A capacidade de discriminar a duração de tempo também diminui.
b) Sintomas motores – Importância muscular e convulsões.
c) Sintoma digestivo – Vômitos e náuseas.

    Fase do coma -  Tem duração variável e depende da gravidade do caso.  É acompanhada  de convulsões, de relaxamento dos esfinters e hipertermia

   Fase do retorno à vida ou dos sintomas secundários – Nesta fase observamos manifestações nervosas cutâneas e viscerais.

  As manifestações nervosas são de natureza psíquica motora, sensorial e sensitiva das manifestações viscerais sobressaem as pulmonares, pneumonias e abscessos.  Pode aparecer também glicosúria.
   O diagnóstico da morte pelo monóxido de carbono é feito pela dosagem do CO no sangue e pelas lesões cadavéricas.  As lesões cadavéricas orientam o diagnóstico.  Encontramos os sinais gerais de asfixia, a coloração característica do sangue, livores e das vísceras, que apresentam uma tonalidade rósea carmim, devido à carboxihemoglobina.  Quando o paciente sobrevive algum tempo, encontramos tromboses nas veias, principalmente do cérebro.  No sistema nervoso central dilatação vascular, degeneração e morte de células ganglionares, desmielinização focal e áreas focais de necrose.  O globo pálido e o córtex cerebral podem exibir desde alterações mínimas até necrose franca com reação glial lipofágica.  Estas alterações são causadas direta ou indiretamente pela diminuição do suprimento de oxigênio do cérebro.
   A certeza de que a morte se deu em conseqüência do monóxido de carbono entretanto é dada pela dosagem de CO no sangue, que em caso positivo estará elevada.  O sangue deverá ser colhido do coração direito, que está mais longe do exterior.  Deve-se salientar que todas as pessoas têm parte de sua hemoglobina ligada ao monóxido de carbono, em maior ou menor grau.  Um ser humano que respira ar  com os menores valores possíveis de monóxido de carbono terá ainda cerca de 1% de sua hemoglobina eritrocitária combinada com o monóxido de carbono.  Seu ar exalado terá cerca de 3 p. p. m. de monóxido de carbono.  Este é originado da hemoglobina liberada quando o eritrócito morre no fim de seu tempo de vida, cerca de 120 dias.
   Uma pessoa que inala fumaça de 20 cigarros durante um dia, terá no mínimo 6% de sua hemoglobina saturada com monóxido de carbono.  Em empregados de garagens trabalhando numa atmosfera contendo 7  a  240 p.p.m. de monóxido de carbono, encontrou-se  3 a 15% de sua hemoglobina com monóxido de carbono.