MORTE SÚBITA MORTE AGÔNICA


5.1 CONCEITO

   O diagnóstico entre morte súbita, morte agônica, bem como o de homicídio, suicídio e acidente se faz pelos comemorativos do fato (aqui incluímos não só o relato dos familiares e amigos da vítima, mas também a investigação policial), pelo exame de local e pelo exame necroscópico.
   Convém ressaltar que nenhum destes fatores isoladamente podem dar este diagnóstico, sendo que cada um deles dá a sua contribuição, que deve  convergir o para o mesmo ponto.
  
  
   .Morte súbita é aquela que se produz rapidamente em um indivíduo aparentemente em boa saúde até então.
   Alguns fatores podem facilitar ou predispor a morte súbita , tais como herança, idade, sexo, profissão, embriaguez, esforço físico, coito, emoções intensas, mudanças bruscas de temperatura, etc.
   As mortes súbitas aparecem em qualquer período da vida, e o número de mortes repentina em cada década é proporcional ao número de pessoas vivas naquela idade.
   Quase todas as doenças capazes de provocar a morte, o podem fazer inesperadamente, quer porque seguem um curso fulminante, ou pelo aparecimento de complicações inesperadas. Doenças crônicas degenerativas assintomáticas podem matar repentinamente devido à alterações bruscas que tornam uma afecção latente e silenciosa em condição incompatível com a vida.  Na maioria das vezes, o coração e os vasos sanguíneos  estão envolvidos.
   Frequentemente, a história fornecida pelos parentes ou amigos é de pouca ou nenhuma ajuda para identificar a causa da morte.  Em casos de pessoas que morreram de infecção subitamente, pode-se obter a informação que a vítima apresentou quadro semelhante a um resfriado,  uma infecção respiratória sem importância, alguns dias antes do colapso.  Algumas vezes os parentes e amigos contem que pessoas morreram repentinamente por arteriosclerose, tiveram anteriormente crises de dor abdominal ou torácica dispnéia ou ataques de perda da consciência.  Pessoas que morrem por hemorragia intracraniana podem apresentar sintomas relativos à hipertensão, como cefaléia e vertigens.  Porém é inegável que maioria das pessoas que morrem repentinamente, aparentavam boa saúde até o desenlace fatal.
  
5.2    Principais causas de morte inexplicável:  
5.2.1   Falência aguda do coração
Insuficiência coronariana
Cardiopatia congênita
Doença vascular
Tamponamento cardíaco
Tromboembolia pulmonar

5.2.2    Insuficiência circulatória periférica
Infecção fulminante
Exsanguineação

5.2.3    Falência respiratória central
Hemorragia intracraniana
Encefalites
Meningites

5.2.4    Falência respiratória pulmonar
Edema de laringe
Bronquite
Pneumonia

5.2.5    Inexplicável
O diagnóstico da morte agônica é feito pelos comemorativos da doença, por informações hospitalares e pelo exame anatomopatológico (carcinoma, tuberculose, cirrose, etc.)  A morte agônica pode também ser provada por exames de laboratório.  Por docimásia.
  5.2.5.1     Docimásia hepática de Lacassagne e Martin.  Consiste em verificar a presença de glicose e glicogênio no fígado nos casos de morte súbita e a sua ausência nos casos de morte agônica.
5.2.5.2        Docimásia suprarenal de Cevidalli e Leoncini.  O valor médio de adrenalina em ambas suprarenais é de 4mg.  Nas mortes agônicas estes números estão baixos e normais nos casos de morte súbita.
   5.2.5.3     Docimásia urinária de Cazzanga.  Nos casos de morte agônica, encontramos glicogênio na urina dos cadáveres.
   É  de grande interesse para a medicina legal fazer o diagnóstico nas mortes súbitas entre morte natural e morte violenta, principalmente as produzidas por envenenamento e asfixias.

5.2.6      Insuficiência coronariana. Coronárioesclerose é a causa mais freqüente de mortes repentinas em adultos.  A lesão básico é sempre e invariavelmente crônica, mas a natureza precisa da alteração súbita que torna uma lesão previamente benigna e assintomática incompatível com a vida, nem sempre é identificada na necropsia.
   Frequentemente, um segmento da artéria está obstruído por um trombo recente.  Inflamação ou hemorragia em uma palca ateromatosa da intima, previamente não obstrutiva, podem causar seu súbito crescimento e acluir o lúmen.
   Embora a incidência de mortes por doença coronariana aumente rapidamente após os 40 anos de idade, mortes por esta causa podem ocorrer em qualquer idade após a seguinte década.  A lesão pode afetar a artéria coronária localizadamente, antes que haja um acometimento generalizado, especialmente em pessoas jovens, a lesão fatal pode passar desapercebida na necropsia.
   Embora stress ou exercício possam precipitar a angina ou falência do coração em pessoa sofrendo de doença coronariana, o ataque fatal de insuficiência coronariana geralmente ocorre quando o indivíduo está em repouso.  Se o ataque mortal ocorre quando o indivíduo está conduzindo um automóvel, está em andaimes, ou no topo de escadas, ou em outra situação semelhante, ele pode sofre lesões traumáticas, associadas conseqüente à colisão ou queda, que ocasionalmente podem levar a conclusão que a morte ocorreu devido à violência.  
   Desde que praticamente todos os homens e muitas mulheres após os 50 anos de idade sofrem de algum grau de arterioesclerose das coronárias, achado de doença coronariana no exame cadavérico de morte não explicada não deve ser aceito como a causa da morte, até que a possibilidade de outras causas de morte tenham sido excluídos, por um exame completo e apurado.
  
5.2.7    Cardiopatia congênita  Seguindo a doença coronariana,a causa de morte súbita mais freqüente de falência do coração são as cardiopatias congênitas.  Mortes súbitas por esta causa são encontradas quase que exclusivamente na infância e são responsáveis por uma significativa percentagem de casos.
   Embora uma grande variedade de doenças congênitas possam ser responsáveis pela morte inesperada, a mais comumente encontrada é a fibroelastose do endocárdio.
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5.2.8     Miocardite infecciosa.  Um antecedente característico de morte devido à miocardite infecciosa é uma infecção respiratória, cuja fase aguda geralmente já acalmou.  Embora a causa precisa desta miocardite pós infecciosa não tenha sido determinada suspeita-se que um agente viral seja o responsável.  Geralmente a lesão miocárdia se desenvolve tão rapidamente  que a vítima é achada morta ou morre antes que possa receber qualquer atendimento médico.

5.2.9    Infecção. Uma infecção na qual o agente patógeno invade a corrente sanguínea pode levar a curso fatal rápido.  Frequentemente, e especialmente nos casos de mortes súbitas em crianças, nenhum agente patogênico pode ser obtido por cultura.  Todavia, alguma reação inflamatória deve ocorrer, tão sutil que só possa ser reconhecida ao exame microscópio.
   Em pessoas idosas, cuja morte era inesperada, a autópsia revela frequentemente extenso e severo processo infeccioso, que era assintomático e insuspeito.

5.2.10    Hemorragia intracraniana. O intervalo entre o ataque fatal e a morte nas hemorragias intracranianas devidas à doença cérebro vascular hipertensiva é usualmente superior à 24h.  Em contraste às hemorragias devidas à rotura de aneurisma congênito do polígono de Willis ou de seus ramos, causam a morte em poucas horas após o ataque.
   A rotura de uma artéria doente pode ser precipitada por um episódio de stress emocional ou por exercício físico, e em tais circunstâncias a vítima pode apresentar lesões superficiais que podem levar à errônea suspeição que a morte foi causada por violência.

5.2.11    Sufocação no leito. Muitas crianças entre 6 e 12 meses de idade morrer repentinamente de doença insuspeita.  Uma vez que tais infantes são frequentemente achados deitados com a face voltada para baixo, ou com coberta quando encontrados mortos, geralmente se suspeita que a causa da morte foi sufocação.  Morte por sufocação são extremamente raras e somente naqueles casos em qual tal conclusão pode ser provada, ou quanto é óbvio que a criança não poderia se livrar sozinha de uma obstrução completa de seus orifícios das vias aéreas.  Relatórios de necropsia nestes casos sugerem que infecções são provavelmente a mais comum causa da morte.


5.2.12    Causa inexplicáveis.  È conceito comum que a causa da morte é invariavelmente descoberta pelo exame necroscópico adequado.  Isto é verdade.  Embora o corpo de uma pessoa morta seja raramente achado sem alguma evidência de alteração patológica ante mortem, não é incomum que no exame cadavérico não se encontre alterações patológicas que possam por si explicar a causa da morte.
   Não há suficientes patologista para executar autópsia em todos os corpos de pessoas que morrem.  Uma autópsia importa em gasto de dinheiro, tempo e também trabalho consideráveis.  Por outro lado, devemos considerar os benefícios que ela pode trazer.  Nos casos de mortes inesperadas, de causa desconhecida, mas presumidamente de causa natural, o potencial de informação úteis que ela pode trazer é suficientemente grande para que ela seja feita.
   A ausência do competente exame post mortem pode trazer os seguintes inconvenientes:
   1)  Um número desconhecido de homicídios podem passar desapercebidos.
   2)  Certos casos de interesse para a saúde pública podem não ser detectados.
   3)  Viúvas e órfãos poderiam ficar sem receber benefícios previdenciários ou financeiros.