A SAÚDE MENTAL


Paulo Roberto Silveira


“O indivíduo (a
Persona) é uma manifesta
violação da sintaxe da espécie”
Gordon W. Allport.

1. Histórico

Os distúrbios mentais nem sempre foram considerados como doenças. Às vezes tidas como manifestações dos deuses, às vezes como possessão demoníaca, a loucura esta antiga contradição humana, só ganhou estatuto de doença, e, como conseqüência, uma disciplina para seu estudo e tratamento - a psiquiatria, no final do século XVIII, com a Revolução Burguesa de 1789, quando ganha corpo como um problema social - Paris, com os seus 660 mil habitantes à  época, possuía 20.000 hospitalizados, dos quais 12.000 no Hospital Geral, 3.000 nos Inválidos, 2.500 no Hotel Dieu e o resto em pequenas fundações onde se encontravam fundamentalmente os pobres, os loucos, os vagabundos e alguns doentes. Toda a França tinha 100.000 internados e os hospitais já naquela época com suas características de promiscuidade,  disciplina e poder discricionário dos administradores, não poderiam  ser considerados lugares de tratamento mas   locais de seqüestro e brutalidades, onde aos loucos pobres ainda se acresciam grilhões nos tornozelos e pescoços para prevenir desordens.
E é nessa situação humana deplorável que os novos dispositivos jurídicos institucionais, calcados na nova ordem de Liberdade, Igualdade e Fraternidade, abolem as "Lettres de Cachet", que era suporte legal de seqüestro de loucos e vagabundos nos antigos hospitais,  para logo a seguir, instituir a Nova Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão que estabelece a assistência pública como um dívida sagrada, cabendo a lei determinar sua natureza e aplicação. O fato curioso é que o "Relatório de Delecloy" sobre a organização da assistência pública  de 1793, já coloca o princípio da privatização e da municipalização como saída para a administração do caos reinante.  Neste mesmo ano da graça de 1793, Pinel é nomeado para a enfermaria Bicêtre, separando loucos e não loucos nas demais casas de correção, colocando-os  num mesmo lugar para serem tratados.
Na verdade, pouco se sabia de como lidar com a doença mental e a medicina com suas concepções mecanicistas anatomofisiológicas de então, não tinha nenhum preparo para lidar com tão complexa tarefa. A ambição política da psiquiatria de cuidar da loucura estava sempre acompanhada de uma despreparação dos meios técnicos para tal fim.
Pioneira, a tecnologia  pineliana centrava-se em três princípios que, precisos para a higiene social da época sempre deu margem a críticas técnicas e humanistas desde sempre. O primeiro princípio preconizava isolar o louco do mundo exterior, rompendo com este foco permanente de influência incontrolada que é a vida social. O segundo propagava a ordem asilar, com lugares rigorosamentente determinados, sem possibilidades de transgressão, e o terceiro, uma relação, de autoridade entre o médico com seus auxiliares e o  doente a ser tratado. Estes são os pilares básicos de um idealismo que trata igual e moralmente seus usuários. É  preciso portanto para esses  enfermos, estabelecimentos públicos e privados submetidos a regras invariáveis de política interior. Estava portanto instituída a escolha manicômio/hospitalar para o tratamento mental.
Apesar dos esforços de cientificização das práticas, a verdade é que muito se matava em nome da nova ciência. Por exemplo, os 12.000 usuários imediatamente identificados e localizados nas enfermarias Bicêtre e Salpêtriére, após um ano de tratamento, 5.000 saíram , 4.500 morreram e os demais 2.500 permaneceram.
Embora o desenvolvimento da Ciência e da técnica tenha caminhado lentamente, dependendo de guerras e conjunturas que melhor as favoreciam ou as dificultavam, o conhecimento trazido por Freud, no final do século XIX, interrogando os sintomas e buscando entender significados inconscientes para determinadas manifestações humanas sem sentido, reconstituindo determinantes históricos, através da repetição e da transferência, produziu uma importante virada na história dos tratamentos. Mais tarde, já durante a Segunda Grande Guerra, a descoberta da psicofarmacoterapia e a difusão tornou a necessidade de longas  permanências no asilos uma questão de política  e não uma questão técnica. Isto porque diferentes de outras especialidades, não existe tratamento psiquiátrico que tecnicamente não possa acontecer em regime ambulatórial. Mais recentemente, as contribuições das escolas sociogênicas Caplan, Zasz, Bateson  etc., e psicológicas como Basagia, Guatari e outros, minimizam aspectos da constituição individual dos sujeitos valorizando a determinação social das doenças e dos tratamentos.

2. A Problemática Atual

O decreto nº 24.559 de 1934 que dispõe "Sobre a Assistência e Proteção à Pessoas e aos Bens Psicopatas" é a legislação que temos em  vigor sobre o assunto. Tal decreto é anterior ao surgimento dos psicofármacos, que determinaram uma verdadeira revolução na Assistência ao doente mental. Nestes mais de 60 anos, além dos avanços da Psiquiatria, a organização jurídica, política e social do Brasil modificou-se profundamen-te. Fica claro que necessitamos de uma nova legislação.
O Senado da República votou no dia 23/11/95 em nome dos cidadãos a lei que dispunha sobre a reorganização da assistência psiquiátrica no Brasil, o projeto nº 8 - PL nº 2657 de 1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado (PT-MG).
O Projeto propos “a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais" e a regulamentação da "Internação Psiquiátrica Compulsória" aborda questões complexas por suas interfaces culturais, filosóficas e ideológicas.
Com justa razão as famílias  de doentes mentais cada vez mais faziam restrições ao projeto de lei do referido deputado Paulo Delgado pela sua inadequação à realidade.
Ao observarmos o setor de saúde, notamos que como um todo, continuava precário, não se tendo  clareza sobre aspectos essenciais que comandam os subsetores das especialidades, dependentes do vasto setor saúde. Subsetores  de clientela imperiosa como pediatria, obstetrícia , ginecologia, prontos-socorros, cirurgia e clínica geral estão caóticos e completamente sucateados por todo o país.
Essas áreas gerais deveria ser organizadas antes das especializadas, - como a da psiquiatria / saúde mental - porque o especializado depende do geral.
Devemos lembrar que: a) os doentes mentais com grande freqüência têm problemas orgânicos,  embora quase não se queixem deles; e b) as "crises agudas e surtos" freqüentes no tratamento na comunidade requerem pronto atendimento, porém os serviços de emergência do país estão em exaustão, não dando conta nem da demanda já existente.
O tratamento na comunidade requer uma estabilidade socio-econômica  das famílias dos pacientes e da comunidade; é sobre essa base que os países europeus conseguiram desospitalar com relativo sucesso o setor psiquiátrico, nessa ordem: França, Inglaterra, Alemanha e Países Escandinavos. Esses países começaram seus programas na década de 60; Espanha, Itália e Portugal começaram no fim da década de 70 com sucesso só nas regiões com aquela estabilidade. A maior parte de nossa população está muito longe de chegar àquela estabilidade, e é maior por causa disso o apavoramento das famílias dos doentes diante das  perspectivas do referido projeto de lei.
Atualmente, o hospital psiquiátrico é um resíduo do passado símbolo de um período e de um modelo marcados pelos obscurantismo. A proposta de extinção gradativa dos hospitais psiquiátricos significava a superação de um modelo arcaico e obsoleto, técnica e socialmente. Não significa ainda abandono ou desassistência dos pacientes, muito pelo contrário: existem novas tecnologias  cuidado e assistência ( Hospital - dia, unidades psiquiátricas em  hospitais gerais, núcleos de atenção    psicosocial etc.) que, mantendo os direitos sociais e civis do sujeito enfermo, voltam-se para uma terapêutica verdadeira, e não para um simples nefasto isolamento.
Porém para que vingasse esses novos dispositivos terapêuticos em que a liberdade substitui a clausura, o rechaço dá lugar ao acolhimento e a singularidade de cada pessoa passa a imperar é necessário que não se coloque a carroça na frente dos bois, ou seja, organizassem primeiro as áreas gerais para depois atingissem as especializadas, afinal para a construção de uma sólida edificação é mister efetuar uma consistente e profunda base, em terreno firme e consistente, para então assim atingirmos o BEM COMUM. Como diz a sabedoria popular não se deve começar uma casa pelo telhado.


3. O SUBSTITUTO LUCÍDIO PORTELA

A sessão do Senado no dia 23/11/95, que rejeitou o Projeto de Lei nº 08-PL nº 3657, de 1989, e aprovou o Substituto Lucídio Portella foi emocionada e veementemente aplaudida pelos representantes dos familiares de doentes mentais que lotaram as galerias.  
Apresentamos o Projeto Lucídio Portella, substitutivo do chamado Projeto Paulo Delgado, derrotado em sessão histórica da Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal. Desde sua apresentação, em 1990, o Projeto  Paulo Delgado vinha sendo criticado por diversos setores sociais por representar um prejuízo para os doentes, familiares e criar uma estigmatização contra os psíquicos. As considerações clínicas e científicas que se seguem são de grande valor e mostram a importância de conhecimentos bem fundamentados para elaboração de uma lei.
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de distúrbios mentais, estrutura e aperfeiçoa a assistência psiquiátrica e seus serviços, desativa as instituições de modelo asilar não terapêutico, regulamenta a hospitalização voluntária , involuntária e  compulsória e dá outras providências.
Art. 1º Os direitos e proteção das pessoas acometidas de distúrbio mental, mencionados no parágrafo único do art. 2º, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família , recursos econômicos e o grau de gravidade ou tempo de evolução de seu distúrbio,  ou quaisquer outros.
Art. 2º Nos atendimentos em estabelecimentos de saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa será formalmente cientificada dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos das pessoas portadoras de distúrbios mental:
a) Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
b) ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
c) ser protegida contra qualquer forma de abuso ou de exploração;
d) ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
e) ter direito à presença médica, em   qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
f) ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
g) receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
h) ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
i) ser tratada, preferencialmente, em estabelecimento de saúde mental da sua comunidade.
Art.3º A  assistência ao doente mental é de responsabilidade do Estado com a devida participação da sociedade e da família, e será prestada em estabelecimento de saúde mental.
§ 3º A assistência ao doente mental será realizada, preferencialmente, conservando a pessoa no seu meio das atividades habituais e visará sempre a sua reabilitação e reinserção social.
§ 4º A assistência será prestada a maneira menos restritiva e coercitiva possível e através da integração efetiva entre os diversos estabelecimentos de saúde mental.
Art.4 A hospitalização, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1º O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
§ 2º O tratamento em regime de hospitalização será estruturado de forma a oferecer assistência integral ao doente mental, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
§ 3º Fica vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições características asilares e destituídas de finalidade terapêutica.
Art. 5º A  hospitalização psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciando que caracterize os seus motivos.
Parágrafo único . Existem 3 tipos de hospitalização psiquiátrica:
a) hospitalização voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
b) hospitalização involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário;
c) hospitalização compulsória: determinada pela justiça
Art. 6º
A pessoa que solicita voluntariamente sua hospitalização, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.
Parágrafo único. O término da hospitalização voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente, ou por determinação do médico assistente.      
Art. 7º A hospitalização involuntária somente será autorizada por medico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina  do Estado onde se localize o hospital, desde que o paciente não seja seu familiar e  nem mantenha com o mesmo qualquer tipo de sociedade.
Parágrafo único. A hospitalização involuntária se fará nas seguintes condições:
a) se o estado mental do doente constitui risco iminente para si e para outrem;
b) se a não internação levar ao agravamento do transtorno, ou impedir o paciente de receber o tratamento adequado.
Art. 8º A hospitalização involuntária  terá a validade de sete dias e sua prolongação somente se dara mediante aprovação da Comissão Revisora de Hospitalização Involuntária.
§ 1º A Comissão Revisora de Hospitalização Involuntária será constituída por médicos, sendo um representante do Corpo Clínico do Hospital, um representante da Comissão Ética registrada no Conselho Regional de Medicina e um representante do Conselho de Saúde Municipal.
§ 2º O Ministério Público, ex-officio, atendendo denúncia, ou por solicitação de familiar, ou de representante legal do paciente, poderia designar junta médica a fim de determinar o prosseguimento ou a cessação da hospitalização involuntária.
§ 3º O término da hospitalização involuntária dar-se-á autorizada por solicitação do familiar ou responsável lega, ou  pelo especialista responsável pelo tratamento.
Art. 9º A hospitalização compulsória é  determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juíz  competente, que levará  em conta as condições de segurança do estabelecimento quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.
Art. 10º Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento psiquiátrico aos familiares, ou ao representante leal do paciente, no prazo máximo de 24  horas da data da ocorrência.
Art. 11º Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos, não poderão ser realizados sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação ao Conselho Regional de Medicina.
Art. 12 O Poder Executivo na regulamentação desta Lei, determinará a composição de uma Comissão Nacional de Saúde Mental, permanente a paritária,   formada por representantes dos usuários, familiares, técnicos e prestadores de serviços. que fiscalizará e estabelecerá diretrizes para implementação de uma política nacional de Saúde Mental de acordo com esta Lei.
Art. 13º  Esta lei entrará em vigor na data de sua publicação.
Art. 14º Revogam-se as disposições em contrário.



4. JUSTIFICATIVA DO SUBSTITUTO LUCÍDIO  PORTELLA

4.I Considerações

O projeto de Lei 008/9 foi aprovado na Câmara dos Deputados por acordo de liderança em 14 de dezembro, últimos dias da Legislatura de 1990.
Logo que o Projeto deu entrada no Senado e ficou conhecido, 76 professores de psiquiatria, entre os quais 22 titulares, e 513 médicos psiquiatras em atividades dirigirem, aos Senhores Senadores, abaixo-assinado, publicado no Correio Brasiliense em edições de 15/05/91 e 5/6/91, onde proclamavam  que este Projeto não só contrariava os princípios técnicos e científicos da prática psiquiátrica, como também deixava os doentes mentais “sem o amparo que o Poder Público tem o dever de oferecer-lhes, concluíram pedindo “sua substituição por outro que efetivamente reformule a assistência psiquiátrica e proteja o doente mental”.
As propostas antipsiquiátricas que inspiraram o Projeto Lei 008/91 não provêem de princípios técnico-científicicos, mas antes de postura ideológicas que reduzem as doenças mentais a simples conseqüências da chamada “repressão político-social dominante”.
Contudo, foram as pesquisas científicas realizadas, naqueles  mesmos anos 60, que permitiram as principais descobertas psicofarmacológicas, o que verdadeiramente revolucionou a terapêutica, o prognóstico e o entendimento dos problemas mentais. Essas descobertas transformaram a assistência psiquiátrica. H.Hafner, catedrático de psiquiatria da Universidade  de Heidelberg, ensinou: “Os hospitais de psiquiatria tornaram-se capazes de tratar com sucesso as psicoses agudas dar altas mais precoces  e estabilizar muitos doentes crônicos, permitindo que sejam tratados em serviços externos ou complementares”.
Pelas mesmas razões técnico-científicas cresceram as possibilidades do atendimento extra-hospitalar, prescindindo-se a necessidade de remover o paciente de seu meio social ou comunidade. Aplicado de modo sistemático, esse atendimento clamou-se Atendimento Comunitário. O entusiasmo inicial fazia ver esse sistema como protótipo de um tratamento ideal. Muitos passaram a crer que a Assistência Comunitária resolveria sozinha todos os problemas de Saúde Mental.
Seria imprudente ao formular  um Projeto de Lei, a não consideração da experiência acumulada pelos países que se propuseram a executar uma reforma psiquiátrica. Nos Estados Unidos, o Grupo de Pesquisas de Saúde e a Aliança Nacional pelos Deficientes Mentais comprovaram a existência de muitas portadores de quadros mentais graves nas ruas, nas prisões e nos albergues do que nos hospitais, e concluíram: “O sistema de assistência começou a falhar após a tendência, nas décadas de 60 e 70, de tratar os pacientes exclusivamente fora dos hospitais”.    
A Folha de São Paulo de 13/08/95 publicou matéria sobre os 100 mil homeless (sem-teto) de Nova York, dos quais ¼, ou seja 25 mil, são egressos de hospitais desativados. Segundo Christopher Jenk , professor de Sociologia de Northwestern  University em seu livro “The Homeless”, a esses 25% se soma outro tanto de pessoas que nunca seguiram ser assistidas pelo modelo comunitário.
Na Itália o problema se repete e é visível o crescimento do número de mendigos doentes mentais. Transitam no Parlamento italiano mais de dez propostas de reformas da Lei Basaglia.
Uma delas, de 1991, de autoria do então Ministro da Saúde De Lorenzo, subscrita por todo o Gabinete Ministerial italiano, propõe  a internação a pedido dos parentes. Na ocasião disso o ministro” Minha  reforma destina-se aliviar as famílias pobres que não têm dinheiro para levar o paciente para os hospitais psiquiátricos da Suíça”.
Para compreender essa questão, é importante observar que a assistência extra-hospitalar exclusiva não se contempla plenamente a necessidade de tratamento do doente mental grave, o que, em virtude da própria doença, não se considera doente e se nega a qualquer tratamento, A assistência comunitária tem se mostrado mais eficiente no atendimento ao portador de transtorno mental leve, que por si mesmo busca tratamento ou, ainda, daquele cuja família dispõe de tempo e recursos para acompanhá-lo.


4.2 Análise do Projeto de Lei 008/91
O Projeto de Lei, independente do seu mérito traz,  ao prescrever, procedimentos e prazos em seu art 2º e parágrafos , às secretarias estaduais e municipais de saúde, ferindo assim, flagrantemente, princípio constitucional da separação de autonomia entre as esferas de governo.
De outra forma, quanto ao mérito, embora tenha proporcionado benefício à sociedade ao levantar  a polêmica quanto à questão de assistência psiquiátrica,  no Pais, o Projeto Lei é limitado em seu anelo ou se restringir, dentro de uma pretendida reforma pisquiátrica, à extinção do hospital psiquiátrico, confundindo o instrumento legítimo com a sua má aplicação.
— Senador José Fogaça já preclaramente elucidou, na justificação de sua emenda o Projeto em análise, que “o hospital psiquiátrico, instituição existente em todos os países do mundo sem exceção, é a instância de referência, ou o locus especializado, onde  se trata determinados doentes mentais nas fases agudas ou reagudização, constituindo-se uma das inúmeras formas de atendimento em saúde mental e, não, a exclusiva. Sua existência é necessária para inúmeros casos, principalmente pela peculiaridades da enfermidade mental, da mesma  forma que se justifica  a existência de hospital de referência para o tratamento das doenças do aparelho locomotor, pelas peculiaridades destas, tais como os mantidos pela Fundação das Pioneira Sociais”.

Ademais, pelas palavras do Dep. Paulo Delgado na justificação do seu projeto de Lei : “A inexistência de limites legais para o poder de seqüestro do dispositivo psiquiátrico é essencial à sobrevivência do manicômio quanto estrutura de coerção” faz supor que toda a classe de médicos especialistas em Psiquiatria não passa de um conjunto de meliantes ou de criminosos seqüestradores que estão exercendo não uma das mais sofridas especialidades médicas, que lida com a vertente mais cruel do sofrimento humano, a doença psíquica, mas  sim uma atividade em que se comprazem sadicamente a torturar e prejudicar os seus pacientes, à revelia da ciência que aprenderam, dos seus ideais, do seu juramento ético, do sacrifício de toda uma vida.

Será “seqüestro ilegal”(como se  pudesse haver algum que fosse “legal”) acolher o paciente em sofrimento mental, muitas vezes sujo, faminto, andrajoso e confuso para dar-lhe higienização, alimentação, vestimenta, medicamentos e até carinho e respeito humano?
O Conselho Regional de Medicina  do Estado do Rio de Janeiro, o 2º no País, em número de profissionais inscritos, declarou,  em nota oficial de 25 de junho de 1995, que  “se o Projeto Lei for aprovado nos termos propostos teremos como resultado um caos  assistencial, com consegüências imprevisíveis para a sociedade”.
Em 1991, quando relatava o Projeto Lei em estudo Senador Bisol afirmou, em entrevista à Folha de São Paulo, que o “o projeto original é inaviável”.
O eminente Professor e Catedrático,  titular e chefe do prestigiado Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP, Valentim Gentil Filho, afirma, clarividentemente, em artigo na Folha de São Paulo: “Fechando os hospitais psiquiátricos italiana... a Lei Basaglia causou, em apenas cinco anos, aumentos significativos na internações em manicômios judiciários (+ 58%), mortes devido a doença mentais
(+ 44%) e suicídios  de doente mentais (+ 19%).
Como disse uma conhecida socióloga inglesa: “leis não curam pacientes...”
Fechar hospitais psiquiátricos é fácil, abandonar os paciente à própria sorte é um crime”.
O que está finalmente em pauta, é se o hospital psiquiátrico especializado está superado ou não.
Seria o mínimo leviano embarcar nessa aventura de uma pretensa reforma psiquiátrica de inspiração totalmente ideológica e sem embasamento técnico, que se opõe à imensa maioria dos cientista técnicos, sanitaristas, e psiquiatras que vêem, nas mazelas encontradas na atual assistência psiquiátrica do Brasil não a falha dos serviços de saúde mental em si, mas o resultado de um sistema de saúde  caótico e falido.
Em lugar de uma lei abrangente que abarcasse os aspectos gerais do problema da assistência à saúde  mental, como recomenda a ONU, o Projeto de Lei 008/91 se restringiu a três medidas pontuais (antipsiquiátricas).
Para comprovar o acima exposto, examinemos a ementa  que, como é de praxe, enuncia e resume seu conteúdo e espírito.
“Dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica compulsória”.

1) Extinção dos manicômios.
No artigo 1º do Projeto de Lei esse equipamento obsoleto - maincômio - é deliberadamente confundido ou identificado com o moderno hospital especializado em psiquiatria que assim é também atingido pela extinção.
O Prof. Valentim Gentil Filho, titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicinada USP, assim se refere a essa confusão terminológica:”...erro conceitual muito grave de confundir grandes instituições fechada, asilares, geralmente  desprovidas  de recursos, mal administradas e por isso mesmo oferecendo maus serviços - os manicômios -, com equipamentos de saúde que concentram unidades de internação, ambulatórios, recursos médico-científicos sofisticados - os hospitais psiquiátricos.”
Acrescente-se ainda que a designação manicômio é, no Brasil, há muitos anos reservada exclusivamente às instituições psiquiátricas destinadas ao cumprimento de medidas judiciais de segurança, isto é, para doentes mentais que cometem crimes ou para condenados pela justiça que enlouquecem.

2) Regulamentação das internações compulsórias.
Comprometendo a boa técnica legislativa, é utilizada uma designação equívoca, com duplo sentido. A internação involuntária, isto é, aquela solicitada por um terceiro, é confundida com a internação compulsória, ou seja, aquela determinada pela justiça. Trata-se, no primeiro caso, de medida  terapêutica extrema e, no segundo, do cumprimento de uma medida de segurança.
A confusão pode induzir a considerar toda hospitalização psiquiátrica não voluntária como um procedimento carcerário.
Não obstante, a nova lei de assistência psiquiátrica da França, aprovada em 27 de junho de 1990, distingue expressamente as três formas de hospitalização. No artigo L.326-2 define que toda pessoa hospitalizada com seu consentimento próprio é dita “em hospitalisation libre”(voluntária); no capítulo III, seção I trata a “hospitalisation en demande d’un tiers”(involuntária) - finalmente, a seção 2, do mesmo capítulo, trata da “hospitalisations d’office”(hospitalização por iniciativa de uma autoridade, ou como dizemos, compulsória).

3) Extinção progressiva.
Uma vez sancionada a lei, fatalmente a extinção progressiva transforma-se-á numa extinção precipitada, posto que uma entidade sem futuro está previamente morta, como aliás se comprovou nos Estados Unidos, onde essa “extinção progressiva” foi denominada dumping, que dizer, descarga  em massa dos doentes para fora dos hospitais.


4.3 Análise das emendas propostas pelo relator, eminente
Senador Lúcio Alcântara

O eminente Senador Lúcio Alcântara apresentou parecer favorável à aprovação do Projeto de Lei da Câmara nº 8/91, com algumas emendas que,  não obstante, preservam os equívocos do Projeto de Lei original.

1) Emenda nº 1
Muda redação da emenda original. No lugar de “extinção progressiva” dos hospitais propõe  a “substituição progressiva” deles  por outros recursos. É inegável que substituir algo por outro é também suprimi-lo. O verdadeiro objetivo do projeto é acabar com a assistência hospitalar especializada, o que seria um fato inédito no mundo, E essa temeridade e mantida no parecer.
Persiste o nobre Senador Lúcio Alcântara no erro conceitual de confundir manicômio e hospital psiquiátrico, devidamente esclarecido acima.


Já abordado o fracasso das políticas de desospitalização efetuadas em outros países. Acresce que o Brasil já apresenta um baixo índice de leitos psiquiátricos. Vejamos os índices de algumas nações, segundo dados da OMS, fornecidos em junho de 1995.
Como pode-se observar, até mesmo os países que adotaram um modelo comunitário radical como Itália e EUA,  o índice de leitos por habitantes permanentes.

2) Emenda nº 2
Na emenda nº 2, o Eminente Relator, no caput Do artigo 2º e parágrafos 2º e 4º, reforça a confusão conceitual de leitos de característica manicomial e psiquiátricos, além de continuar a prescrever providências e estabelecer prazos às esferas estaduais e municipais de governo.
No parágrafo 5º não explica o que seja “logo tempo hospitalizado”.

3) Emenda nº 3
“O Ministério Público procederá  avaliação periódica nos estabelecimentos psiquiátricos para identificar casos de seqüestro...”.
Como se vê, legisla-se pela exceção, presumindo-se que os estabelecimentos psiquiátricos escondam seqüestrados e que os psiquiatras sejam coniventes.

4) Emenda nº 4
“Terão prioridade na contratação ou no financiamento os atuais prestadores de serviços...”
Não parece legítimo dar preferências contratuais e financeiras a nenhum grupo de capital particular. Além do  que, esse dispositivo contraria a Constituição, que no seu artigo 199, parágrafo 1º, reserva essa preferência para as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, vedando, o parágrafo 2º, desse mesmo  artigo, subvenções financeira a instituições privadas com fins lucrativos.


4.4 Proposta do Senador Lucídio Portella

A proposta, ao contrário do projeto de lei original - PCL 008/91 - e das emendas apresentadas pelo eminente relator, tem como centro da atenção a pessoa doente mental. É por isso que os preocupamos, em primeiro lugar, em bem definir os seus direitos, tomando como base os Princípios Para a Proteção das Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e Para a Melhoria da Assistência à Saúde Mental, que a assembleia  geral da ONU adotou em 17/11/1991, com a denominação de resolução  46/119.
Também me serviram de subsídio a Resolução da Assembléia de Segurnça da Europa, de 1994, e os documentos pertinentes da Organização Mundial da Saúde.
Entendo que o modelo comunitário envolve a assistência  hospitalar e extra-hospitalar, posto que essa complementação é a regra de todas as especialidades médicas.   Sempre que possível o doente mental deve ser tratado na comunidade, conservando os seus laços de relacionamentos familiares e profissionais. Todavia, é  ilusório não admitir que sempre existirão situações em que se faz necessária a  hospitalização para melhor tratar e proteger a própria pessoa, ou então seus entes próximos. Não obstante, devemos sempre ter por meta reinseri-lo, o mais breve possível, na comunidade.
Nossa proposta se baseia na tese de que os serviços comunitários, extra-hospitalares, devem ser  implementados, que aí deva ser atendido o maior contingente de pessoas que necessitam de cuidados de saúde mental.
Esses recursos comunitários devem estar interligados às estruturas hospitalares de forma a preservar a continuidade da assistência.
Não é mais admissível o modelo asilar, predominante no passado. Essas velhas estruturas devem ser substituídas, dando lugar a um modelo de assistência modermo.

Em resumo proponho que:

1) que os portadores de transtornos mentais tenham seus direitos fundamentais de pessoas humanas resguardados em qualquer estabelecimento de saúde mental e qualquer tempo;

2) que a assistência  psiquiátrica seja comunitária, que cubra o maior contingente possível de casos e disponha de todos os recursos terapêuticos necessários;

3) a contínua modernização dos hospitais psiquiátricos no sentido de capacitá-los a prestar um atendimento terapêutico integral;

4) que sejam definitivamente desativadas as instituições modelo asilar não terapêutico que acolhem doentes mentais;



5) a criação de mecanismos rígidos de controle da hospitalização involuntária, visando coibir possíveis abusos, inclusive através da constituição de uma Comissão Revisora de Hospitalização Involuntária. Diferentemente das autorias periódicas, que exerciam tal controle apenas por amostragem, esta comissão reveria os procedimentos caso a caso;

6) que estabelecimentos de saúde mental desenvolvam meios destinados a permitir ou facilitar a reinserção social dos pacientes;

7) a conceituação clara dos três tipos de internação psiquiátrica:
a) voluntária
b)involuntária
c)compulsória

8) a constituição de uma comissão nacional permanente e parietária para fiscalizar e estabelecer diretrizes, visando a implementação de uma política nacional de saúde mental.




4.5  CONSIDERAÇÕES FINAIS
Projeto do Senador Lucídio Portela é bem mais  moderado do que o do deputado Paulo Delgado.
Enquanto o Projeto de Paulo Delgado parte da premissa que os hospitais psiquiátricos são perigosos, provocam malefícios, necessitando os psiquiatras serem controlados e vigiados, quando na realidade o que se quer é que os pacientes sejam tratados, e recuperados,  voltem ao convívio de suas famílias como homens sãos e úteis à sociedade. O substitutivo Lucídio Portela respeita necessidade de recursos para atender pecientes com diversos distúrbios. Assume a Importância dos hospitais psiquiátricos, Ambulatórios e Hospitais-Dia. Estabelece um sistema de controle para internações voluntárias, involuntárias e compulsórias. Garante também um controle sôbre as pesquisas feitas com o paciente, que deverão ser aprovadas pelo Conselho Regional de Medicina, evitando explorações e abusos.
Criando portanto, diretrizes a assistência psiquiátrica e estabelecendo condições para a implantação de uma política de Saúde Mental para o Pais.


CONCLUSÃO

A declaração Universal dos Direitos Humanos, emitida na Assembléia Geral das Nações Unidas de 10 de dezembro de 1948, proclama, no seu Art. XXV que:
“Todo o homem tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis”
Apesar de todos os países componentes da ONU na época terem assinado a referida declaração, sabe-se,  hoje, que  a mesma continua muito pouco respeitada.
A constituição do Estado do Rio de Janeiro diz no Art. 284:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurar mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem a prevenção de doença física e mentais, e outro agravos, o acesso universal e igualitário às ações de saúde e a soberana liberdade de escolha de serviços, quando esses constituírem ou complementarem o Sistema Único de Saúde (SUS), guardada  a regionalização para sua promoção e recuperação”.
A constituição Federal promulgada a 5 de outubro de 1988, no seu Art. 196 diz:
“A saúde  é direito de todos e dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Define-se serviços de saúde como órgão específicos que  tem por função a melhoria dos níveis de saúde, seja nas áreas de sua promoção e prevenção, seja nas de recuperação e reabilitação.
Os serviços de saúde abarcam não somente os estabelecimentos hospitalares propriamente ditos, mas, também todos os serviços de assistência medica, nutricional, odontológico e farmacêutica.
Nos países em desenvolvimento, o acelerado aumento do número e da   diversificação do tipo de serviço de saúde, observamos nos últimos anos, criou bases para a progressiva universalização de cuidados com a saúde.
Não  existe uma regra de ouro para resolver os problemas  do Sistema Nacional de Saúde. Mas usando o bom senso, hoje tão raro, a experiência e a visão ampla do que se passa no mundo, parece ser a melhor opção poder-se chegar a formular um plano, cuja convergência seja o cidadão, deixando a ele a faculdade de escolher como deveria ser tratado e não importando as regras do  Estado.
O dilema de estatizar ou não, custe o que custar, também está fora de moda, embora o Brasil alguns ainda insistam, nesta dicotomia, depois que o mundo todo já praticamente a abandonou com a queda do Muro de Berlim.
A Europa, muito mais estatizada que os Estados Unidos, está progressivamente evoluindo  para  um sistema misto, onde o Estado estabelece  as políticas e fiscaliza. É uma condição imperiosa para o alargamento do Mercado Comum. A Inglaterra, que tinha feito a mais bem-sucedida política de assistência oficial à saúde, hoje está em grandes dificuldades, com os hospitais superlotados de doentes que seriam muito mais bem atendidos  e mais baratos em casa. A França, que tem  o mais eficiente funcionalismo público da Europa, está buscando saídas ao estatismo.
No Brasil, como tradicionalmente acontece, tudo vem com atraso e ainda continuamos nos debatendo para aumentar  a preseça do Estado na área de saúde, onde as “estatais da saúde” são  as mais ineficientes. Todos estão lembrados do hercúleo esforço do abnegado ex-ministro da Saúde sem condições de estudar, se atualizar, ou para se dedicar a sua própria família, Dr. Adib Jatené,  pedindo mais um imposto para colocar no saco sem fundo do Ministério da Saúde. Não adianta aumentar impostos sacrificando  o contribuinte já sem fôlego, para colocar o Ministério da Saúde, sem antes fazer uma reformulação do sistema; e, para uma comprensão melhor,  é bom lembrar que o Rio de Janeiro, na área da saúde, não representa o Brasil, pois na condição de ex-capital a maioria dos hospitais públicos do Brasil se concentra no Rio, conseqüentemente vítima de suas mazelas, desperdícios, desencontros, desassistências etc. Fora do eixo Rio-São Paulo, a quase totalidade dos hospitais é particular,  trabalhando para o Governo  sob forma de convênios, recebendo por serviços prestados.
São vis, tanto o pagamento aos hospitais conveniados (AIH), como o dos médicos(CH), o que os leva a polarizar entre os sérios, e aqueles que trapaceiam (tipo Clínica Santa Genoveva). Os hospitais sérios ou saíram do sistema ou estão falindo. Na verdade, a saúde no Brasil já está privatizada; mas mais privatizada, o que estimula a corrupção e  o péssimo atendimento.
A idéia é muito simples: o Ministério da Saúde tem uma dotação anual de R$ 14 bilhões, mais R$ 6 bilhões a serem  arrecadados pela CPMF: daria um total de R$ 20 bilhões , o que quer dizer que poderia ser fornecido a cada habitante um “voucher saúde”no valor de R$ 13 por mês. Este simples fato permitiria reformular completamente o Ministério da Saúde, onde cerca de   70% da verba é consumida em atividades burocráticas. O cidadão, recebendo o “voucher saúde”, tornar-se-ia realmente cidadão, pois, livremente, poderia comprar a cobertura de  sua  saúde onde bem entendesse, até mesmo nas próprias  “estatais” que, transformadas em fundações, estariam aptas a concorrer com a iniciativa privada. O que não pode continuar é como está hoje: médicos mal pagos, que para sobreviver têm que ter três empregos, onde também atendem mal, pois  estão sempre estressados, consumindo a maior parte do tempo correndo de um emprego para o outro. É um sistema injusto para todos: médicos, hospitais e pacientes e contribuintes.
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“Muita saúva e pouca saúde são os grandes males do Brasil”

                                                                           Mário de Andrade, poeta dos idos de 1928

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