Doenças psiquiátricas e neurológicas do mergulhador
Baropatia

Paulo Roberto Silveira

Médico  Aposentado da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro
Medico Perito Legista. Neurologista Forense • Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto
Departamento  Geral de Polícia Técnico-Científica
Secretaria  de Estado de Segurança Pública • Estado do Rio de Janeiro

Advogado  - Direito Médico  
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"A verdade perfeitamente exata é vista raras vezes”        
Hipócrates (médico Grego nascido em 460 A.C.


Aspectos Gerais

O objetivo deste estudo foi chamar atenção para os aspectos neurológicos e psiquiátricos das bariopatias. Tivemos certas dificuldades, uma vez que na literatura especializada pouca coisa se tem dito a respeito, porém conseguimos pesquisar alguns dados e neste trabalho procuramos desenvolver o que a nossa experiência pode aquilatar nesse novo e fascinante ramo da Medicina, a medicina hiperbárica.
No Brasil a Marinha de Guerra, pioneira das atividades subaquáticas (desde  1930), vem atendendo em suas câmaras hiperbáricas, na força de submarinos, seus mergulhadores e elementos civis vitimados por acidentes hiperbáricos, agora temos também serviços particulares que oferecem este atendimento.
Atualmente, no meio civil, centenas de operários entram todos os dias em caixões pneumáticos para trabalhar sob ar comprimido e inúmeras equipes de mergulhadores operam ao longo do nosso litoral, em modernas plataformas de prospecção submarina de petróleo, instalação e  reparos de oleodutos e interceptores oceânicos, obras de construção e manutenção de cais e fundações de pontes, expondo-se aos perigos e acidentes hiperbáricos. Não existe leis que os protejam suficientemente ou às famílias dando segurança e o amparo tão necessário nos momentos difíceis.
No tratamento das doenças descompressivas nas câmeras hiperbáricas, surgiu a tecnologia, em que se efetua o tratamento baseado na administração de oxigênio a 100%, a uma pressão ambiente superior a 1 atmosfera absoluta (1 ATA), através de sessões intermitentes, que denominamos oxigenoterapia hiperbárica.
Os mecanismos de ação são os seguintes:  Promove a angiogênese, osteogênese, estimula a síntese do colágeno, reduz o tempo de cicatrização das feridas, recupera a função oxidativa dos leucócitos macrófagos, inibe a proliferação bacteriana  causando o efeito bactericida e bacteriostático.
As indicações são: embolia gasosa, infecções necrotizantes de partes moles, gangrena gasosa, intoxicação por monóxido de carbono, enxertos e retalhos comprometidos, lesões actínicas, feridas de difícil cicatrização, pé diabético,  Síndrome de Foumier, abscesso cerebral, traumatismo crânio encefálico, osteomielite crônica refratária,  queimaduras, e como não poder deixar de ser as doenças descompressivas.



BARIOPATIAS

INTRODUÇÃO
Pode-se dizer que vivemos entre a superfície de um mar líquido e o fundo de um mar gasoso. O peso que a massa gasosa exerce sobre a superfície corporal é a chamada pressão atmosférica, à qual o nosso organismo está adaptado. Ao aventura-se nas incursões submarinas, o homem enfrenta uma série de elementos adversos, conseguindo sobrepujá-los através de readaptações fisiológicas ou do emprego de equipamentos adequados. Dentre estes, temos os chamados aparelhos rígidos ou incompressíveis, que o mantêm, mesmo nas profundezas oceânicas, a pressão atmosférica. Outros, os chamados equipamentos compressíveis, ajudam-no a adaptar e a reagir favoravelmente às variações hiperbáricas.
O primeiro mergulho praticado pelo homem, o mergulho livre, foi certamente bastante limitado quanto a profundidade e durações, servindo para despertá-lo para a beleza do mundo submarino e para a necessidade de visitá-lo mais demoradamente. Dando asas à imaginação, artistas da época criaram engenhos visando introduzir o homem no mundo submarino.
Com o advento dos compressivos de ar comprimido, surgiram as primeiras experiências com os chamados aparelhos dependentes, isto é, abastecidos pela superfície, onde se comprime o ar, enviando-o por mangueiras até o mergulhador. Surgiu mais tarde o equipamento autônomo, em que o ar é armazenado em garrafas sob alta pressão e conduzido pelo mergulhador, dando-lhe total liberdade de movimentos, atualmente, com o avanço tecnológico, o mergulho de saturação e o mergulho profundo são realizados sem contestação, permitindo ao homem a permanência prolongada em profundidades consideráveis.


AMBIENTE SUBMARINO
Ao ingressar no ambiente submarino, o Homem tem de adaptar-se a uma série de condições adversas, quais sejam:

Meio Ambiente

Como sua respiração aérea, o homem é incapaz de retira da água o oxigênio dissolvido, como os peixes. Para sobreviver deve levar consigo um reservatório de ar que, juntamente com os dispositivos que lhe  permitem respirá-lo, constitui o equipamento de mergulho. Esse ar deverá ser respirado à pressão ambiente, ou seja, em condições hiperbáricas, com o que é introduzido um aumento do trabalho respiratório.
Com sua respiração aérea, o homem é incapaz de retirar a água o oxigênio dissolvido, como os peixes. Para sobreviver deve levar consigo um reservatório de ar que, juntamente com  os dispositivos que lhe permitem respirá-lo, constitui o equipamento de mergulho. Esse ar deverá ser respirado à pressão ambiente, ou seja, em condições  hiperbáricas, com o que é introduzido um aumento do trabalho respiratório.





Variações de pressão e do volume com os descolamentos verticais  

Como sabemos, ao nível do mar suportamos uma pressão exercida pela coluna de ar que constitui a atmosfera que se distribui por toda a superfície corporal, chamada pressão atmosférica, aproximadamente igual a 1 Kg/cm* .
À medida que nos elevamos na atmosfera, o peso dessa coluna vai diminuindo e assim, aos 5 mil metros, essa pressão se reduz à metade, ou seja, a 0,5Kg/cm2. Devido à diferença de densidade entre a água e o ar, se mergulharmos apenas 10 metros, uma outra pressão igual à atmosfera (ou  seja, 1Kg/cm2) vem se somar à preexistente, e assim acontece a cada 10 metros. O organismo humano, habituado a suportar pequenas variações de pressão, deverá se adaptar a essas grandes variações, para descer a profundidades maiores.

Saturação e dessaturação

Ao submeter-se a um aumento de pressão, o homem satura-se de nitrogênio proporcionalmente à profundidade do mergulho. A volta à superfície deverá ser controlada, para permitir uma dessaturação gradativa, ou ocorrerá um acidente hiperbárico grave: a doença descompressiva.

Frio

A água tem uma condutividade térmica muitas vezes maior que o ar. O mergulhador perde calor com facilidade e, na águas profundas, onde a energia calorífica dos raios solares já foi totalmente absorvida, o problema se torna grave, exigindo fontes geradoras de calor para manter o mergulhador aquecido.

Visibilidade

Pela diferença de índice de refração da água e do ar, a visão do mergulhador é bastante prejudicada, mesmo com o emprego de máscaras faciais. O s objetos parecem maiores e mais próximos.    

Redução do peso absoluto

Pela maior densidade da água, o mergulhador sofre, segundo o princípio de Arquimedes, um influxo de baixo para cima que o torna mais leve, dando mesmo a sensação de imponderabilidade. Com isso torna-se possível um deslocamento tridimensional ao qual o mergulhador não está habituado, devendo adaptar-se gradativamente.



Degradação do trabalho

O meio líquido oferece resistência aos movimentos do mergulhador provocando portanto uma degradação do trabalho que pode chegar aos 70%.

Seres marinhos

O mergulhador poderá ser atacado por seres marinhos (tubarões, enguias, etc.), que podem lhe infringir graves lesões.





ALTERAÇÃO DA FISIOLOGIA
PROVOCADAS PELO MERGULHO

INTRODUÇÃO

No estudo de adaptação do organismo do mergulhador às condições adversas encontradas nas profundezas submarinas, vamos tecer considerações sumárias sobre o funcionamento do organismo normal nos setores que mais nos interessam, ou seja, aqueles que sofrerão mais de perto os efeitos das variações hiperbáricas. São eles:

APARELHO CIRCULATÓRIO


    CORAÇÃO                    VASOS SANGÜÍNEOS



                                            ARTÉRIAS     VEIAS    CAPILARES


                                                                                    PULMONARES    TISSULARES






SANGUE


                                    PLASMA                                ELEMENTOS FIGURADOS



                                                                       GLÓBULOS   GLÓ BULOS
                                                                     VERMELHOS    BRANCOS    PLAQUETAS




APARELHO RESPIRATÓRIO


                                               PULMÕES                CAVIDADE PLEURAL



                              VIAS  AÉREAS     AVÉOLOS




SISTEMA NERVOSO


                                                CENTRAL                  PERIFÉRICO






O aparelho circulatório leva o sangue aos tecidos para nutri-los com oxigênio, trazendo-o de volta aos pulmões, onde o gás carbônico produzido nos tecidos é eliminado para o meio ambiente e um novo suprimento de oxigênio é recebido.
O coração, órgão central deste sistema, é uma verdadeira bomba aspirante e premente que impulsiona o sangue arterial para os tecidos, recebe-o de volta e manda-o aos pulmões, para ser reoxigenado e livrar-se do gás carbônico de que está carregado.
Os vasos sangüíneos, condutores de sangue, dividem-se em artérias (que conduzem o sangue do coração para os tecidos ou para os pulmões) e veias ( que conduzem o sangue para o coração), ligando as artérias às veias, em ramificações tão finas que permitem ao sangue banhar diretamente os tecidos ou espalhar-se pelas paredes alveolares; temos os capilares, que podem ser tissulares ou pulmonares, respectivamente.
Vejamos agora como se dá a circulação sangüínea: uma gora de sangue localizada no alvéolo pulmonar livra-se do gás carbônico, carrega-se de oxigênio e dirige-se pela via pulmonar para o coração esquerdo. Daí é lançada pela artéria aorta para todos os tecidos do corpo, onde, através dos capilares tissulares, cede o seu oxigênio às células e recebe o gás carbônico proveniente das queimas energéticas que processam nessas células. É conduzida então pelas veias cavas, para o coração direito, que a envia aos pulmões pelas artérias pulmonares, recomeçando o ciclo.
O sangue é o meio circulante responsável pelo transporte do oxigênio e dos elementos nutrientes, bem como o gás carbônico e outras impurezas. Na sua fração líquida, o plasma, encontramos, dentre os elementos figurados, os glóbulos vermelhos ou hemáceas, principais responsáveis pelo transporte de oxigênio e gás carbônico.
O aparelho respiratório conduz o ar do meio exterior para o contato íntimo com o sangue, permitindo as trocas gasosas entre este e o meio ambiente. É  constituído pelas vias aéreas (brônquios e bronquíolos),  que permite  a passagem do ar para o interior dos pulmões pelos alvéolos, unidades funcionantes propriamente ditas onde se processam as trocas gasosas.
As vias aéreas que não tomarem parte efetiva nessas trocas gasosas constituem o espaço-morto anatômico. Os alvéolos são verdadeiros sacos membranosos espalhados pela rede capilar pulmonar, atapetados pela delicada membrana aveolar.
Envolvendo os pulmões e rebatendo para revestir a superfície da caixa torácica, temos a pleura, uma membrana que delimita entre seus folhetos a cavidade pleural.
O sistema nervoso pode, a grosso modo, se dividir em central e periférico. Central quando contido na caixa craniana (cérebro e cerebelo) ou no canal medular; ao sair destes invólucros ósseos é denominado sistema nervoso periférico, seno coberto por substâncias mielínicas, que facilitam a condução nervosa.

Função respiratória

Dinâmica da ventilação pulmonar- A inspiração é um movimento ativo desencadeado pela ação dos músculos inspiratórios, dilatando a caixa torácica. O diafragma, músculo principal da respiração, intervém com 75% e os demais, chamados músculos acessórios (esternocleidomastóideos, escalenos, abdominais, etc.), participam com o restante.
A dilatação da caixa torácica leva ao aumento da pressão negativa, intrapleural de, 2 para 5 cm de água, caindo também à pressão intrapulmonar. Segundo a lei de Boyle, o ar é admitido nos pulmões através da inspiração, pelo aumento do volume pulmonar. Cessando o estímulo inspiratório, o diafragma se relaxa, a cúpula se eleva e os pulmões elasticamente se retraem, pela redução da pressão negativa intrapleural, que  volta a 2cm, sendo a expiração, portanto, um fenômeno passivo.
O conjunto inspiração/expiração constitui o ciclo respiratório e o número de ciclos por minuto é a freqüência respiratória, que vai  de 10 a 20 vezes por minuto no homem normal.

Regulação neurológica da respiração

Sabendo-se das importantes funções dos aparelhos respiratório e circulatório na manutenção das concentrações sangüíneas de O2 e CO2, compreende-se que estes aparelhos necessitam de centros para regulá-los e coordená-los nessa função.
No caso da respiração, os pulmões não têm um sistema autônomo de comando como o coração. Os músculos respiratórios não têm comando próprio, sendo controlados pelo sistema medular e pelo cérebro.
Sabemos da existência de um centro no córtex, permitindo o controle voluntário da respiração, que sofre interrupções pelo reflexos nasais, pela alimentação, deglutição, defecação, fonação, canto, emoções, etc. Conhecemos ainda, no inspiratórios e expiratórios. Na protuberância existem os centros apnêusticos,  pneumotáxico e na medula, os centros inferiores. Temos ainda os centros respiratórios periféricos carotídeos e aórticos.
Os centros bulbares, encarregados de manter o ritmo respiratório, sofrem a ação central do CO2, através de receptores osmóticos que reagem  às remoções de concentração de íons de hidrogênio nos tecidos locais.
No bulbo também se encontram os centros reflexos inspiratórios e expiratórios,  encarregados da insuflação e dessuflação alveolar. O centro apnêustico parece ser a estação central para o reflexo de insuflação nasal. O centro pneumotáxico funciona da seguinte forma: a inspiração envia impulsos, que sobem do centro inspiratório bulbar ao centro pneumotáxico, onde se originam impulsos descendentes para excitar o centro expiratório e inibir o centro inspiratório. Os estímulos destes centros são levados aos centros medulares e transmitidos aos músculos inspiratórios pelos nervo raquidianos.
Outro reflexo importante na regulação respiratória é  o de  Hering & Breuer: pela insuflação alveolar há excitação de terminações vagais das paredes alveolares, cujos impulsos alcançam o centro respiratório. O esvaziamento, estimulando centro expiratório e estimulante sobre o centro inspiratório. Os impulsos que alcançam esses centros caminham, pelas fibras reticuloespinhais, para os músculos inspiratórios. A contração destes músculos faz penetrar o ar nos alvéolos e renovar o ciclo.
Existem pelo menos 12 reflexos originários dos receptores de vísceras torácicas, além do reflexo de Hering & Breuer. Citam-se os receptores subepiteliais da traquéia e brônquíolos respiratórios e condutores alveolares de terminações pleuroviscerais, de receptores vasculares, esofágicos, gastrointestinais e diafragmáticos.
Os centros periféricos são sensíveis à baixa tensão de O2 e à hipoxia. São os quimiorreceptores aórticos e carotídeos.
O centro respiratório é também estimulado pelos nervos sensitivos cutâneos, graças às excitações térmicas e dolorosas.

Difusão pulmonar

É a fase da respiração que abrange a passagem dos gases do sangue para os alvéolos e vice-versa. Essas trocas ocorrem devido às diferenças d pressões parciais desses fases no ar alveolar, sangue arterial e sangue venoso, criando-se um verdadeiro gradiente, responsável pela movimentação constante desses gases.
Ao examinarmos a Tabela1 poderemos constatar a natureza e o sentido desses gradientes e avaliar sua importância na dinâmica respiratória.

Tabela 1
Pressões parciais dos gases nas diversas etapas das trocas pulmonares.





GÁS AR
INSPIRADO AR
EXPIRADO AR
ALVEOLAR SANGUE
ARTERIAL SANGUE
VENOSO
Oxigênio 158 116 101 100 40
Carbônico 0,50 28,5 40 40 46
Vapor d’água 5 47 47 47 47
Nitrogênio 588 568 572 570 570




PRINCIPAIS VOLUMES PULMONARES

Para melhor compreensão da dinâmica respiratória, o volume de ar contido nos pulmões pode ser assim dividido:

Capacidade total  -  Maior volume de ar que pode ser contido nos pulmões após uma inspiração máxima.
Capacidade vital -  Maior volume de ar que pode ser expelido dos pulmões após uma inspiração máxima.
Volume residual – Volume de ar que fica retido nos pulmões após uma expiração máxima.  
Volume corrente -  Volume de ar que se movimento no ciclo respiratório normal.
Volume-minuto – Volume de ar que se movimente nos pulmões em um minuto.
VM – Volume corrente x freqüência.
Normalmente os alvéolos pulmonares são perfundidos pelo sangue dos  capilares e ventilados pelo ar, para permitir as trocas gasosos. Quando alguns  desses alvéolos não são suficientemente perfundidos, ficando prejudicado seu funcionamento, temos  constituição do chamado espaço-morto fisiológico, de grande importância na dinâmica respiratória.

CONCLUSÃO

Após esta resumida preleção dos assuntos fisiológicos da respiração, podemos chegar  a um denominador comum das alterações da fisiologia do homem durante o mergulho.

Alterações respiratórias

Durante o mergulho ocorrem importantes alterações da função respiratória. Para nós só interessa o mergulho com equipamentos, deixando de lado as alterações respiratórias causadas pelo mergulho livre, uma vez que são mais comuns em atividades esportivas ou de lazer.




Aumento do espaço-morto

O espaço-morto anatômico aumenta, primeiramente, pelo acréscimo de pesos do equipamento, como máscara facial, que introduz um aumento de até 2.500cc. A distensão dos alvéolos pulmonares e bronquíolos pelas condições hiperbáricas aumenta também  o espaço-morto anatômico. Por outro lado, há colapso da circulação pulmonar, provocado pela redução relativa da pressão na artéria pulmonar diante de uma pressão pulmonar agora aumentada. Surgirão assim novas áreas alveolares ventiladas e não-perfundidas, aumentando o espaço-morto fisiológico.
Durante o mergulho ocorrem importantes alterações da função respiratória. O espaço-morto anatômico aumenta, primeiramente, pelo acréscimo de pesos do equipamento, como máscara facial, que introduz um aumento de até 2.500cc.
Aumento da resistência respiratória

O aumento das pressões pulmonar e ambiente leva a uma redução da complacência pulmonar. Por outro lado, há uma pressão hidrostática relativamente maior a ser vencida. O movimento do ar passa a ser turbilhonar e a resistência oferecida passa a ser proporcional à densidade de mistura, aumentada pelas condições hiperbáricas.  
O aumento de resistência respiratória leva a uma aumento do trabalho respiratório.

Redução da ventilação alveolar

Essa resolução ocorre, por um lado, pelo aumento do espaço-morto e, por outro, pela redução do volume-minuto conseqüente à redução da freqüência respiratória e do volume corrente pulmonar.

Elevação do teor de CO2

Pelo aumento do espaço-morto,  pelo aumento do trabalho respiratório (com maior produção de gás carbônico), pela redução da ventilação alveolar e, mais, pela dificuldade no transporte de gás carbônico vai se elevando no sangue e nos tecidos, provocando uma vasoconstrição pulmonar que vem acentuar a falência respiratória, com conseqüências graves para o mergulhador.

Alterações circulatórias

Essas alterações ocorrem com freqüência no inicio do mergulho, com uma bradicardia que desaparece depois de algum tempo. Caso de vasoconstrição generalizada tem sido evitados com utilização de roupas apropriadas.





Alterações sangüíneas

Entre mergulhadores antigos pode-se encontrar  aumento das  hemácias e dos  leucócitos. Seria um fenômeno análogo ao encontrado nos morados dos Andes (Peru), devido à baixa concentração de oxigênio.

Alterações urinárias

O mergulho provoca aumento da diurese devido aos fatores psicológicos, como o stress e também interferência com o hormônio antidiurético, através do feedback no sistema portal hipofisário.

Alterações hidroeletrolíticas

É comum verificar-se entre os mergulhadores um quadro de desidratação discreta, com acidose metabólica, devida a alterações metabólicas dos íons cálcio e fosfato.
  


Alterações neurológicas

Sendo  o sistema nervoso central uma estrutura nobre do organismo, a falta de O2 por mais de sete minutos poderá provocar lesões irreversíveis, de prognósticos reservados para o mergulhador.
Ao nos restringirmos aos aspectos neurológicos das bariopatias, vamos estudar dois assuntos que atuam diretamente sobre o sistema nervoso central. Trata-se das doenças descompressivas e da embriaguez das profundidades e intoxicação pelo O2.



DOENÇAS DESCOMPRESSIVAS



CONCEITO

A doença descompressiva é um quadro proteiforme provocado no mergulhador pela sua descompressão inadequada quanto à duração e profundidade do mergulho.
A doença descompressiva é um quadro proteiforme provocado no mergulhador pela sua descompressão inadequada quanto à duração e profundidade do mergulho.

Etiologia

Três elementos fundamentais na gênese da doença descompressiva comportam-se como as bases de um tipo com variações interdependentes: a profundidade, a duração do mergulho e o tempo da descompressão.
A duração do mergulho deve ser inversamente proporcional a sua profundidade, ou seja, quanto maior a pressão ambiente, menor o período de tempo que o organismo poderá suportá-la sem problemas. Quanto maior a profundidade e a duração do mergulho, mais lenta deverá ser a volta à superfície, programadas pelas tabelas de descompressão.
Existem alguns fatores predisponentes, dos quais citamos os seguintes:
- Obesidade.
- Nível de gás carbônico.
- Exercício físico.
- Temperatura ambiente.
- Balanço hídrico.
- Fatores locais
- Adaptação.


Obesidade

Experiências com animais e prática de trabalhos sob o ar comprimido tem demonstrado que a doença descompressiva ocorre mais entre os indivíduos obesos, devido à maior volubilidade de nitrogênio nos tecidos gordurosos, que, por serem pobremente vascularizados, dificultam a liberação desse nitrogênio na volta à superfície.  

Nível de gás carbônico

O nível de gás carbônico nos ambientes de trabalho sob ar comprimido é importante, pois, ultrapassados os limites permissíveis, aumenta a incidência e a gravidade da doença descompressiva.

Exercício físico

Apesar de  alguns autores afirmarem que o exercício físico moderado durante a descompressão melhora a circulação sangüínea e  remove o excesso de nitrogênio, admite-se atualmente que o mesmo predisponha ao aparecimento da doença descompressiva, não só pelo aumento do nível de gás carbônico como pela elevação das tensões mecânicas dos tecidos.

Temperatura ambiente

O papel da baixa temperatura ambiente na predisposição à doença descompressiva tem sido valorizado atualmente por vários autores.

Balanço hídrico

A desidratação aumenta a predisposição à doença descompressiva. Estudos recentes concluíram que a ingestão reduzida de líquidos e o débito urinário baixo são elementos importantes na gênese desse acidente.

Fatores locais

O traumatismo mecânico predispõe ao aparecimento de formas localizadas de doença descompressiva, provavelmente devido a um mecanismo de cavitação sangüínea dos tecidos lesados

Adaptação

É reconhecido o desenvolvimento de tolerância progressiva aos efeitos da descompressão pelos indivíduos que se submetem por períodos prolongados a condições hiperbáricas.

Patogenia

Várias teorias tentaram explicar a patogenia da doença descompressiva, destacando-se  da embolia gasosa, que relega as demais a uma importância secundária. Há consideráveis evidências de que as bolhas gasosas são o agente patogênico primário da doença descompressiva.
Quando o indivíduo permanece em condições hiperbáricas a quantidade de nitrogênio que se dissolve em seus tecidos aumenta proporcionalmente ao aumento da pressão ambiente, segundo a lei de Henry. O sangue é o transportador dessa sobrecarga gasosa, que vai saturando gradativamente os tecidos. A despressurização lenta e controlada, segundo as tabelas de descompressão programadas, permite a volta à pressão atmosférica sem problemas, sendo o excesso de nitrogênio gradativamente conduzido pelo sangue aos  pulmões e eliminado para o meio ambiente. A despressurização busca  provoca a supersaturação dos tecidos e do sangue, com a formação de bolhas de nitrogênio, obstrução da circulação sangüínea e a manifestações regionais e gerais da doença descompressiva.
Discute-se se as bolhas preexistem em estado potencial, sob a forma de micronúcleos, ou se a sua formação pela despressurização brusca ocorre sem qualquer ponto de partida. No primeiro caso, essas pequenas partículas gasosas cresceriam por difusão dos gases do meio adjacente para o seu interior.
Quando o indivíduo permanece em condição hiperbáricas a quantidade de nitrogênio que se dissolve em seus tecidos aumenta proporcionalmente ao aumento da pressão ambiente, segundo a lei de Henry. O sangue é o transportador dessa sobrecarga gasosa, que vai saturando gradativamente os tecidos. A despressurização lenta e controlada segundo as tabelas de descompressão programadas, permite a volta à pressão atmosférica sem problemas, sendo o excesso de nitrogênio gradativamente conduzido pelo sangue aos pulmões e eliminado para o meio ambiente.  

Dor

Quanto à  patogenia da dor, o aparecimento de bolhas nas  estruturas articulares provoca dor, por pressão direta sobre os tecidos sensíveis.
A localização no interior da medula óssea é outra boa hipótese, tendo em vista a semelhança da dor da doença descompressiva com a da osteomielite. Certos autores admitem que a dor é sempre de origem central, pela localização das bolhas em regiões cerebrais responsáveis pela sensibilidade das áreas aparentemente comprometidas, à semelhança do que acontece com as dores fantasmas dos membros amputados.

QUADRO CLÍNICO


Segundo Rivera, há duas semelhanças notáveis dessa patologia com a sífilis, pois ambas estão largamente difundidas por um problema de ignorância de descaso, uma vez que o tratamento e profilaxia são extremamente fáceis e sua localização e intensidade são bastante variáveis, assumindo um aspecto verdadeiramente proteiforme. De acordo com os órgãos atingidos, terem as seguintes formas clínicas:

Manifestações osteomusculares

A dor osteomuscular é indiscutivelmente a manifestação mais freqüente. Ocorre em mais de 90% dos casos e pode constituir o único sintoma. Sua instalação é geralmente gradativa, crescendo até atingir um nível insuportável. É  contínua, lembrando, nos casos mais graves, a dor da osteomielite. Freqüentemente inicia-se por um foco limitado, estendendo-se  centrifugamente e comprometendo uma área cada vez mais extensa. Pode se acompanhar de edema e hiperemia localizados e a aplicação de calor e massagens dão alívio temporário, bem como o uso de analgésicos tipo butametasona.
Em estudo de 935 casos de mergulhadores com doença descompressiva, Rivera encontrou manifestações osteomusculoarticulares em 858 casos (Tabela 2).

Tabela 2
Manifestações osteomusculoarticulares – distribuição percentual de localização


LOCALIZAÇÃO DA DOR DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL
Membros superiores 53,3
Membros inferiores 27,1
Região lombar 6,4
Regiões cefálica e cervical 4,7
Torácica 4,3
Abdominal 3,4


Manifestação neurológicas e psiquiátricas


O comprometimento do sistema nervoso central entre mergulhadores é predominantemente medular, com hemiplegia, tetraplegia, paraplegia, monoplegia, espasticidade, distúrbios esfincterianos e da potência, disreflexias, hipoestesias, hiperestesias e parestesias de distribuições correspondentes à área medular atingida.
O comprometimento dos centros nervosos superiores, mais encontrados nos trabalhadores de caixões pneumáticos e em acidentes no interior de câmaras hiperbáricas, caracteriza-se por comprometimento progressivo da consciência, colapso, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, cefaléia, tonteiras e vertigens. Em alguns casos podem ocorrer nistagmo, disartria, afasia, agitação, confusão mental, alteração da personalidade e por vezes instala-se um quadro clínico de edema cerebral, com episódio de vômitos em jato, pupilas arreflexas ou reagindo fracamente à luz, com o traçado eletroencefalográfico característico.
O quadro conhecido como staggers corresponde ao comprometimento da função labiríntica, com náuseas e vômitos, vertigem, nistagmo, podendo associar-se  zumbido e hipoacusia. Vem sendo descrito com freqüência nos mergulhos profundos com o uso da mistura hélio-oxigênio de vertigo bends.
O comprometimento do sistema nervoso periférico pode atingir isoladamente os nervos cranianos, e espinhais e o sistema nervoso autônomo, com manifestações sensitivas ou motoras superponíveis às do sistema nervoso central, com as quais pode se confundir.
Manifestações pulmonares

Mais freqüentes entre pilotos (aviadores) e trabalhadores de caixões pneumáticos. Resultam provavelmente da obstrução emboligênica dos vasos pulmonares, caracterizando-se por mal-estar ou queimação retroesternal, agravada pela inspiração profunda e pelo fumo, provocando acesos de tosse irreprimíveis, tornando a respiração superficial e acentuando-se progressivamente até ocupar ambas as fases da respiração. Surgem agitação, sensação de morte iminente e o quadro pode evoluir para uma situação de choque, cianose, síncope respiratória e morte, se não for devidamente tratado.



Manifestações Cutâneas

Apresentam-se manifestações maldefinidas de picada, prurido e queimação na pele, durante ou logo após a descompressão de um mergulho geralmente profundo e rápido.
Podem surgir também extensas manchas urticariformes, aspecto circunscrito de lucidez, manchas lineares acastanhadas em fundo branco (aspecto marmóreo) ou pequenas manchas avermelhadas distribuídas irregularmente pela superfície atingida. São assimétricas e mais freqüentes na região peitoral, parte posterior dos ombros, parte superior do abdome, antebraço e coxas. Com freqüência antecedem formas mais graves e sua patogenía é obscura. Ocorrem mais freqüentemente no interior de caixões pneumáticos ou de câmaras hiperbáricas.

Choque

Algumas vezes encontramos quadro de choque hipovolêmico, provavelmente pelo grande extravasamento de plasma pelos vasos sangüíneos abdominais, com a fuga de considerável volume de líquido para a cavidade peritoneal. Outra explicação é a formação de bolhas nas glândulas supra-renais. Este quadro por vezes bastante grave ou mesmo mortal, deve ser combatido precocemente.






Outras manifestações

Podemos encontrar dolorosos e crescidos os gânglios linfáticos, com discreto edema da extremidade distal a esses gânglios, por uma possível obstrução de condutos linfáticos. As localização mais freqüentes são a axilar, inguinal e parotídea, podendo esta se confundir com a parotidite epidêmica. Outras vezes o mergulhador apresenta (algumas horas depois de chegar à superfície) fadiga desproporcional ao trabalho executado, que cede espontaneamente após algumas horas de sono. Esta manifestação, mais freqüente após mergulhos profundos, é atribuída a bolhas encontradas em todas as camadas do córtex e medula supra-renal. Podem ser encontradas ainda manifestações de isquemia ou mesmo de injúria miocárdica, com todo o cortejo sintomático e distúrbio gastrointestinal maldefinido.


Tabela 3
Distribuição percentual de manifestações clínicas de 935 casos de doenças descompressivas entre mergulhadores ( Rivera)


MANIFESTAÇÕES PERCENTUAL
Dor localizada 91,8
Neurológica central 25,8
Neurológica periférica 21,6
Cutânea 14,9
Respiratória 2,0




CLASSIFICAÇÃO



Podemos classificar as diversas formas de doenças descompressivas segundo dois tipos principais:

Tipo I

Caracterizado pela manifestação dolorosa osteomusculoarticular, fadiga, quadro cutaneolinfático, manifestando-se conjunta ou isoladamente. É de menor gravidade, melhor prognóstico e permite um exame médico cuidadoso antes de se iniciar a recompressão terapêutica.

Tipo II

Caracterizado por manifestações neurológicas, psiquiátricas, cardiovasculares ou respiratórias, necessitando atendimento urgente, pela sua gravidade.

Tabela 4
Distribuição quando ao tempo de manifestação dos primeiros sintomas, segundo Rivera.


TEMPO DECORRIDO NÚMERO DE CASOS PERCENTUAL PARCELADO PERCENTUAL CUMULATIO
Durante a descompressão 85 9,1 _
Durante a 1ª hora 426 45,6 54,7
Entre 1 e 2 horas 113 12,1 66,8
Entre 3 e 6 horas 182 19,5 86,3
Entre 7 e 12 horas 72 6,6 92,9
Entre 25 e 36 horas 3 0,3 95,5
Desconhecido 42 4,5 100
Total 923 100 -




DIAGNÓSTICO


HISTÓRIA DA DOENÇA

É de primordial importância, pois é através da entrevista inicial e boa anamnese que, diante do paciente com sintomas suspeitos, descobrimos tratar-se de mergulhador ou trabalhador de caixão pneumático, sendo colhidos os seguintes dados:

Profundidade do mergulho

É um dado de grande importância que, juntamente com a duração do mergulho (a seguir), nos permitira avaliar a probalidade de doença descompressiva. Sabe-se que até 10 metros de profundidade o homem pode permanecer submerso por tempo indefinido e descomprimir rapidamente, sem qualquer problema. Nesse caso essa probabilidade diagnóstica ficaria quase definitivamente afastada. Além dessa profundidade torna-se indispensável o emprego de tabelas de descompressão.

Duração do mergulho

Forma com o anterior, o binário de proporcionalidades inversas, ou seja, quanto menor a profundidade do mergulho, maior o tempo que poderá ser dispendido nessa profundidade sem necessidade do cumprimento das paradas de descompressão.

Tabelas de descompressão

Ultrapassando o limite de tempo para uma determinada profundidade, devem ser cumpridas as tabelas de descompressão, que  preconizam a velocidade da subida, as profundidades de parada e o tempo dispendido nessas paradas, em função da profundidade e da duração do mergulho. Usam-se as tabelas do U.S. Navy Diving Manual, que quando rigorosamente obedecidas apresentam considerável margem de segurança, com um índice mínimo de acidentes.
O fato de um mergulho Ter sido de curta duração, em profundidade inferior a 10 metros, e de  as tabelas de descompressão terem sido usadas corretamente não elimina por completo a possibilidade de doença descompressiva.

Outras circunstâncias de mergulho

O equipamento utilizado, a natureza do ar comprimido respirado e as circunstâncias que determinam a subida do mergulhador, se em emergência ou simplesmente por término do período de trabalho, são elementos importantes


Exame físico

Deve-se fazer inicialmente uma avaliação da gravidade do quadro. Os pacientes com o tipo I deverão ser examinados minuciosamente, visando-se principalmente o sistema nervoso. Qualquer anormalidade poderá mudar  o esquema de tratamento e prognóstico. Muitas vezes a dor articular impede ou dificulta os movimentos podendo simular um caso neurológico. Um exame mais cuidados mostrará os sinais locais do comprometimento articular sem comprometimento do sistema nervoso.
Toda a dor localizada fora dos membros deverá ser considerada suspeita de comprometimento neurológico, sendo necessário exame neurológico completo, com os respectivos exames laboratoriais de apoio, inclusive, quando necessário, eletroencefalograma quantitativo com mapeamento cerebral,  tomografia computadorizada de crânio,  ou a ressonância magnética de crânio.
Em muitos casos de doença descompressivas tem sido constatadas lesões neurológicas permanentes, geralmente causadas pelo retardo do atendimento ou por conduta terapêutica inadequada. Alguma mudanças de temperamento e alterações de personalidades entre mergulhadores poderiam ser atribuídas a essas complicações.


TRATAMENTO

O tratamento da doença descompressiva  consiste, basicamente, na recompressão em câmara hiperbárica, visando reduzir o diâmetro das bolhas responsáveis pelo quadro clínico e provocar a absorção de seu conteúdo gasoso pelos tecidos circunjacentes. As tabelas terapêuticas de van der Auer indicam a recompressão do paciente até uma profundidade padronizada, segundo a gravidade dos sintomas e sua resposta ao tratamento. A descompressão com ar comprimido ou oxigênio se faz por etapas, durante, segundo algumas desses tabelas, cerca de 36 horas (Apêndice I)
O tratamento da doença descompressiva consiste, basicamente, na recompressão em câmara hiperbárica, visando reduzir o diâmetro das bolhas responsáveis pelo quadro clínico e provocar a reabsorção de seu conteúdo gasoso pelos tecidos circunjacentes.
Atualmente discutem-se as vantagens de recomprimir o paciente às profundidades preconizadas pelas tabelas de van der Auer, verdadeira “faca de dois gumes” que impregna os tecidos com mais nitrogênio à medida que reduz o tamanho da bolha. O desconforto e o aumento do trabalho respiratório nessas profundidades e a valorização de outros fatores etiopatogênicos além da bolha reforçam o  conceito de que verdadeiras mangueiras, ao invés de bolhas, dificilmente seriam reduzidas por essas recompressões. O emprego crescente do oxigênio hiperbárico nesses casos vem popularizando as tabelas de Workman & Goodman, com durações e profundidades.
Quanto mais precoce a recompressão, mais rápida será a regressão do quadro, mais completa a  recuperação e menor a probabilidade de complicações. Nas frentes de mergulho, câmaras hiperbáricas individuais são empregadas para iniciar imediatamente a recompressão terapêutica, sendo transportadas até o centro de tratamento hiperbárico e acopladas à câmara estacionária, que permite a aplicação de medicamentos e a entrada do médico, para avaliação do paciente.
Enquanto o paciente é conduzido até uma câmara, ou em casos que não respondam satisfatoriamente à recompressão, estão indicadas as seguintes normas terapêuticas.


Oxigênio

Aplicado na superfície, durante o transporte para a câmara, proporciona melhor oxigenação dos tecidos isquemiados pela obstrução sangüínea e desloca o nitrogênio alveolar, baixando sua pressão parcial e aumentando o gradiente com relação ao nitrogênio sangüíneo, o que acelera sua eliminação.
A aplicação de oxigênio pode trazer alívio sintomático, porém deverá ser feita a recompressão, tendo em vista o problema das complicações tardias.
Empregado durante a recompressão, o oxigênio encurta consideravelmente a duração da aplicação das tabelas de tratamento, facilitando a eliminação do nitrogênio nas paradas mais próximas da superfície e permitindo melhor oxigenação dos tecidos que recebem uma quantidade extra do oxigênio dissolvido no plasma sangüíneo.

Corticosteróides

São empregados no choque, que constantemente se instala nos casos graves de doença descompressiva, e nas manifestações de edema cerebral eu não respondam a recompressão.
Usa-se a dexametasona por via endovenosa, na dosagem de 40 mg (10 ml) na dose inicial e depois fracionada em 10 mg (2,5 ml, IV)de seis em seis horas sempre precedida por um bloqueador de produção do ácido gástrico, injetável, para evitar episódios de hemorragias digestivas, como por exemplo a cimetidina 300mg  IV de seis em seis horas.


Apêndice 1
Tabela de tratamento (van der Auer)



PARADAS      BENDS  - SINTOMAS LEVES
SOMENTE  DOR SINTOMAS GRAVES
Velocidade de descida = 25 pés por minuto


Velocidade de subida = 1 minuto entre as paradas As dores desaparecem à profundidade menor que 66 pés



Use a Tabela 1-A, caso não possua oxigênio As dores desaparecem à         profundidade maior que 66 pés



Use a Tabela 2-A caso não possua oxigênio


Caso a dor não desapareça após  30 minutos, a 165 pés, provavelmente não exite bends



Descomprima pela Tabela 2 ou 2-A 1. Inconsciência
2. Convulsões
3. Fraqueza ou impossibilidade de movimentar os membros.
4. Embolia  pelo ar
5. Distúrbios visuais
6. Vertigens
7. Perda da voz ou audição
8. Distúrbios respiratórios
9. Bends sob pressão

Sintomas               Sintomas
desaparecendo    desaparecendo
até 30  minutos   até 30 minutos
a 165 pés             a 165 pés


Use a Tabela 3   Use a Tabela 4






  













LB PÉS TABELA 1 TABELA 1-A TABELA 2 TABELA 2-A TABELA 3 TABELA 4
73,4 165 .... .... 30 Ar 30 Ar 30 Ar 30 a 120 Ar
62,3 140 .... .... 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
53,4 120 .... .... 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
44,5 100 30 Ar 30 Ar 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
35,6 80 12 Ar 12 Ar 12 Ar 12 Ar 12 Ar 30 Ar
26,7 60 30 O2 30 Ar 30 O2 30 Ar 30 O2 ou Ar 6h Ar
22,3 50 30 O2 30 Ar 30 O2 30 Ar 30 O2 ou Ar 6h Ar
17,8 40 30 O2 30 Ar 30 O2 30 Ar 30 O2 ou Ar 6h Ar

13,4

30




60 Ar
60 O2
2h Ar
12h Ar 1 a 11h de Ar: em seguida, 1h de O2, ou Ar

8,9

20

5 min O2
60 Ar


5 min O2
2h Ar
2h Ar 1ª hora de Ar: em seguida, 1h de O2, ou Ar

4,5
10
2h Ar

4h Ar
2h Ar Idem
S u p e r f í c i e 1 min Ar 1min Ar 1min Ar 1min O2




Plasma

No choque hipovolêmico estão indicados o plasma humano ou as soluções macromoleculares por via endovenosa

Manitol

É  um diurético osmótico, utilizado para evitar o edema cerebral, devendo ser utilizado com cuidado, pois só atua na área sadia do cérebro, proporcionando a formação dos hematomas cerebrais. Usam-se em média 1 a 2g por quilo de peso.

Soluções alcalinizantes

Para freqüência com que encontramos a acidose na doença descompressiva, são preconizadas soluções  alcalizantes nos casos que custam a ceder à medicação rotineira.

Apêndice 2
Tabelas de tratamento com oxigênio (Workman & Goodman)

PROFUNDIDADE (PÉS) TEMPO
(MIN) MEIO RESPIRATÓRIO TEMPO TOTAL DECORRIDO (MIN)
60 20 Oxigênio 20
60 5 Ar 25
60 20 Oxigênio 45
60-30 30 Oxigênio 75
30 5 Ar 80
30 20 Oxigênio 100
30 5 Ar 105
30-0 30 Oxigênio 135
60 20 Oxigênio 20
60 5 Ar 25
60 20 Oxigênio 45
60 5 Ar 50
60 20 Oxigênio 70
60 5 Ar 75
60-30 30 Oxigênio 105
30 15 Ar 120
30 15 Ar 195
30 60 Oxigênio 255
30-0 30 Oxigênio 285






Ácido acetilsalicílico

O ácido acetilsalicílico interfere nos mecanismos de sludge e clotting encontrados nas formas graves das doenças descompressivas, pois há interferência na barreira hematencefálica.

Recompressão na água

É uma medida totalmente condenada, pelas temíveis conseqüências. As dificuldades de controle do paciente e de aplicação de qualquer medicação complementar são outros inconvenientes que tornam essa medida totalmente indesejável. O paciente deverá sempre ser transportado para um centro onde seja possível recomprimi-lo em câmara hiperbárica.
O transporte em avião deverá ser feito em cabine pressurizada, pelo risco de agravamento da sintomatologia do paciente.


SERVIÇO MÉDICO ESPECIALIZADO


Pela natureza insalubre e perigosa das atividades de mergulho, torna-se imprescindível a manutenção, nas frentes de mergulho, de um serviço médico especializado no atendimento de acidentes hiperbáricos, que responsabilize também pela seleção de candidatos e cumprimento das diversas medidas preconizadas, sendo de grande valia a presença de um neurologista especializado neste setor, onde há uma soma de patologias que poderão ser mais eficientemente tratadas e, o mais importante, evitadas.

CONCLUSÃO

A doença descompressiva assume inúmeros aspectos, devendo ser suspeitada sempre que ocorra qualquer problema com o mergulhador, operários que atuam em caixões pneumáticos ou sob ar comprimido.
A recompressão em câmara hiperbárica, com descompressão segundo tabelas terapêuticas, é o procedimento recomendado para o tratamento da doença descompressiva, podendo ser complementada com outros cuidados que, entretanto, não deverão jamais substituí-la.
A recompressão na água é perigosa e contra- indicada, sendo sempre preferível remover o paciente para um serviço de medicina hiperbárica. Este procedimento somente deve ser tentado em casos gravíssimos e desesperadores, sabendo-se das limitações do método.
Atualmente temos nas grandes capitais como no Rio e em São Paulo, centros de medicina hiperbárica, onde são submetidos à descompressão não só os acidentados de mergulho, como também os politraumatizados de crânio, bem como os pacientes portadores de doenças em que a oxigenação inadequada dos tecidos seja relevante, compatibilizando necessidades humanas com possibilidades econômicas.




EMBRIAGUEZ  DA  PROFUNDIDADE


CONCEITO  

É um quadro provocado pela impugnação difusa do sistema nervoso central por elementos de uma mistura gasosa respirada além de certa profundidade, com manifestações psíquicas, alterações sensitivas e motoras.

ETIOPATOGENIA

Existe um distúrbio de comportamento (descrito por Itil & MacLeod no início do século) que a princípio pensou-se ser esporádico, porém mais tarde, foi caracterizado como uma síndrome de manifestações e etiopatogenia bem definidas. Embriagado como se estivesse sob os efeitos do álcool, o homem perde a capacidade de cumprir tarefas e despreocupa-se totalmente do perigos que o cercam, caminhando com atitudes incoerentes para uma provável morte por afogamento.
São os  seguintes os fatores que determinam a embriaguez das profundidades.

Profundidade

Embora tenham sido registrados por instrumentos distúrbios ocorridos aos 10 metros, é a partir dos 30 metros de profundidade que começam a surgir os elementos mais predispostos (em 30% dos mergulhadores), os primeiros sinais de embriaguez.
Ao 60 metros, com ar comprimido, a totalidade dos mergulhadores tem o desempenho prejudicado por esse problema. Aos 90 metros poucos são os profissionais que conseguem executar alguma tarefa, que deverá ser muito fácil.
Há, portanto, uma proporcionalidade direta entre a profundidade do mergulho e a intensidade dos sintomas, justificando a conhecida “Lei do Martini”, guia dos mergulhadores americanos, na qual “cada cem pés de profundidade corresponderiam aos efeitos de uma dose de Martini”.

Suscetibilidade individual

Exatamente como na embriaguez alcoólica, as manifestações de embriaguez das profundidades variam de intensidade e qualidade de pessoa para pessoa, e mesmo em um determinado mergulhador, de um dia para outro. Mediante testes especiais, nesse começo   de recompressão poderemos selecionar elementos suscetíveis, capazes de atingir grandes profundidades com ar comprimido, e adestrar essas pessoas até que se tornem tão adaptadas que possam, embora sob certos efeitos da síndrome, executar tarefas impossíveis a outros mergulhadores.





Natureza da mistura gasosa

Quanto ao elemento da mistura gasosa responsável pela embriaguez das profundidades, existem divergências de opinião. Para a escola americana, baseada na teoria de Meyer- Overton, todos os gases inertes podem agir como narcóticos, dependendo da facilidade com que consigam penetrar nas células do sistema nervoso e combinar as substâncias lipídicas ali existentes. Logo, quanto maior o fator de solubilidade no azeite de oliva (que reproduz as condições lipídicas do sistema nervoso), quanto menor o fator de solubilidade na água ( que reproduz as condições do sangue) e  quanto maior a relação entre estes fatores  (coeficiente de partição), tanto menor será a pressão exigida para a dissolução do gás inerte nos tecidos do sistema nervoso central e, portanto, mais facilmente surgirão os efeitos narcóticos.
Assim os gases narcóticos potentes, como o ciclopropano e o clorofórmio, têm coeficiente de partição da ordem de 35. O xenônio seria narcótico na pressão atmosférica. Por outro lado, o hélio, com um coeficiente de partição de 1,7, não apresenta ação narcótica, mesmo a grandes profundidade, seno então usado na mistura com o oxigênio para mergulhos profundos.
Já a escola européia nega a atuação isolada do nitrogênio como responsável pela embriaguez das profundidades. O aumento da densidade da mistura gasosa no mergulho, aumentando o trabalho respiratório e diminuindo a ventilação leve com acúmulo de gás carbônico, atingindo o sistema nervoso central, seria o responsável pela embriaguez das profundidades.


Tabela 5
Comparação entre os coeficientes de solubilidade e de partição de alguns gases.

He N Ar Xe
Azeite  de oliva 0,0148 0,0667 0,1395 1,1940
Água 0,0087 0,0128 0,0262 0,097
Coeficiente da partição 1,7 5,24 5,32 20
Peso das moléculas 4 28 39,88 131


A ação do hélio far-se-ia pelo seu peso molecular e densidade reduzidos, com menor aumento da resistência respiratória nas condições hiperbáricas.


São levantados pela escola européias os seguintes argumentos à atuação do nitrogênio:
1. Têm-se conseguido mergulhos de até 180 metros com misturas de 90% de nitrogênio e 10% de oxigênio, sem nenhuma intoxicação.
2. Se a intoxicação é em função da quantidade de nitrogênio que se dissolve no sistema nervoso central e se os processos de impregnação e desimpregnação pelo nitrogênio demoram algumas horas, como explicar o desaparecimento dos sintomas tão bruscamente quando o mergulhador diminui um pouco a profundidade de  ação e o reaparecimento também brusco quando volta à profundidade anterior?
Quando à  participação do gás carbônico, não se tem conseguido experimentalmente provas de sua  atuação, como a reprodução dos efeitos de intoxicação hiperbárica pelo aumento do seu teor no sangue. Entretanto, em casos com manifestações nítidas da embriaguez das profundidades, não se conseguiu constatar qualquer aumento significativo do ás carbônico na circulação cerebral pela perfusão do cérebro do mergulhador. Ë indiscutível, porém, a atuação do gás carbônico como fator agravante de embriaguez das profundidades.

Natureza do trabalho

Os trabalhos fisicamente mais pesados aumentam a probabilidade de aparecimento da embriaguez das profundidades, provavelmente pelo aumento do nível de gás carbônico no sangue.
Sabe-se que a fadiga torna o profissional mais suscetível à embriaguez das profundidades.
    
Quadro clínico

As manifestações são psíquicas, sensoriais e motoras.
Aos 30 metros não há sinais de intoxicação quando os profissionais são mantidos em repouso. Qualquer exercício, por menor que seja, provoca ligeiros distúrbios na destreza manual.
Aos 60 metros os sintomas são mais nítidos, mais ainda muito leves. Apenas discretas alterações na associação de idéias e na discriminação auditiva.
Aos 100 metros os sintomas são mais nítidos, surgem distúrbios acentuados na motricidade, na associação de idéias e discriminação auditiva. Os indivíduos tornam-se eufóricos, embora não manifestem outros sinais de intoxicação.
Aos 120 metros tornam-se claras as manifestações psicóticas, com acentuada deterioração da motricidade e nítidas alterações de temperamento e objetividade. A maioria dos mergulhadores mostram grande euforia, que pode evoluir para um estado maníaco. Alguns tornam-se agressivos, irritadiços, insolentes ou espalhafatosos. Na maioria das vezes surgem distúrbios da consciência, que vão desde  obnubilação progressiva, com dificuldades crescentes na concentração e na atenção, até a perda total da consciência.
Alguns indivíduos se tornam autistas, parecendo completamente desligados do ambiente que nos cerca. Não atendem ordens e não respondem nem mesmo às perguntas mais energicamente formuladas, evoluindo para uma situação de estupor catatônico.
Há casos em que se constata amnésia lacunar, com completa perda da sensação do tempo decorrido. Podem ocorrer uma sensação de imponderabilidade ou levitação e alucinações auditivas de reverberação do som, ou seja, uma frase ou música ouvida uma vez fica como que repetida muitas vezes, cada vez menos intensamente, até desaparecer. Podem surgir alterações da visão, quando a sensação de contraste de fundo dá a impressão de aumento da acuidade visual e auditiva. No decorrer do mergulho a destreza manual vai se comprometendo gradativamente ficando o profissional  completamente inoperante. Os distúrbios da memória, o estado catatônico e a perda progressiva da percepção do que se passa em volta, sem a perda do tônus muscular e da consciência ,  constituem um estudo similar ao chamado “Automatismo temporal”, de Jasper & Penfield, cujo traçado encefalográfico revela alterações compatíveis com o quadro;.
As manifestações da embriaguez das profundidades parecem resultantes no comprometimento do sistema de inibição dos centros nervosos superiores, que ao liberarem os instintos comandados pelos centros inferiores, provocam manifestações latentes de caráter e temperamento do indivíduo, em tudo idênticas à embriaguez alcoólica, ou seja, ao inibirem os centros superiores do comportamento humano liberam os centros inferiores, dando origem a toda uma gama de alterações já por todos conhecidas.


SÍNDROME NEUROLÓGICA DAS ALTAS PRESSÕES E DEFEITOS DE PAUL BERT


Atualmente, com o uso da mistura hélio-oxigênio, os mergulhos vêm atingindo profundidades consideráveis, seno descrita recentemente a síndrome neurológica das grandes pressões, caracterizada por tremores incoordenação motora, agitação psicomotora náuseas, vômitos em jato, tonteiras e ataxia.
Esse quadro, que se manifesta geralmente depois de ultrapassados os 100 metros, talvez seja o equivalente às alterações provocadas pela embriaguez das profundidades, um mecanismo provocado pelo hélio encontrado na mistura do oxigênio.
Paul Bert, em seu livro La pression barometrique, desenvolve estudos que atualmente são respeitados no corpo da pesquisa especializada, chamando atenção para o efeito tóxico do oxigênio hiperbárico no sistema nervoso (efeito de Paul Bert). Os principais sintomas e sinais localizam-se no sistema nervoso, resultantes de um interferência nos mecanismos responsáveis pelo metabolismos das células nervosas do córtex cerebral.
Podemos encontrar, no indivíduo intoxicado pelo oxigênio, espasmos musculares, náuseas e vômitos, alterações auditivas, dispnéia, aniedade e convulsão, que é o sintoma mais perigoso e ponto culminante do quadro, podendo levar ao afogamento.
Sobrevem bruscamente, iniciando-se por uma fase de rigidez muscular e de convulsões tônicas. Segue-se, após alguns segundos, uma fase de convulsão clônica, com movimentos descoordenados dos membros. O paciente debate-se violentamente, podendo morder a   língua ou ferir-se de encontro a móveis e objetos próximos. Esta fase dura no máximo dois a três minutos e segue-se um estado de confusão mental, amnésia, cefaléia, náuseas e astenia, que perdura por 15 a 20 minutos, exatamente igual à síndrome pós-comicial das epilepsias tonicoclônicas ou grande mal.
Afastada a fonte de oxigênio, o quadro regride rapidamente e a recuperação é imediata. Caso a vítima continue respirando oxigênio, sobrevirão episódios mais freqüentes ou estado de mal epiléptico, culminando com um quadro grave, que geralmente evolui para óbito.

TRATAMENTO


Os efeitos da embriaguez das profundidades são rapidamente reversíveis e a remoção do mergulhador para profundidades menores faz com que desapareçam imediatamente os sintomas, sem nenhuma  seqüela.
Existem casos raros em eu se instalam quadros mais duradouros, justificando a internação em hospital, para cuidados mais especializados.
O mesmo acontece nos casos de intoxicação por oxigênio, pois devido à velocidade de utilização pelos tecidos a pressão parcial de oxigênio no interior das células diminui instantaneamente, pela redução da pressão do gás na mistura respiratória, sendo a recuperação imediata e sem qualquer efeito residual.
Caso sobrevenha edema cerebral, faz-se o tratamento clínico do mesmo à base de corticóides tipo dexametasona e com diuréticos osmóticos tipo manitol. Para prevenir os perigos de complicações tardias, todo o paciente intoxicado por oxigênio deverá ser internado por  24 horas para observação.

Os efeitos da embriaguez das profundidades são rapidamente reversíveis e a remoção do mergulhador para profundidades menores faz com que desapareçam imediatamente os sintomas, sem nenhuma seqüela. Existem casos raros em que se instalam quadros mais duradouros, justificando a internação em hospital, para cuidados mais especializados.


CONCLUSÕES.


Por serem mais perigosos, os mergulhos mais profundos deverão ser planejados nos mínimos detalhes, sendo de extrema importância a escolha da mistura gasosa adequada (com diferentes percentagens de hélio e oxigênio), visando o máximo de segurança. Os profissionais (já selecionados  para mergulhos convencionais) deverão passar por uma inspeção médica rigorosa. Após alguns meses os melhores serão separados e reinspecionados, com exames laboratoriais e radiológicos especiais, sendo submetidos a testes de grande profundidade em câmara hiperbárica, onde são analisados as reações à embriaguez das profundidades e outros distúrbios do comportamento. Esse profissional deverá ser excepcionalmente  calmo e seguro, sem nenhuma alteração neurológica grave ao exame físico e ao resultado eletroencefalográfico, pois nessa modalidade de mergulho profundo o pânico ou qualquer alteração neurológica desencadeada pela profundidade levarão invariavelmente à morte.




REFERÊNCIA

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2. LIPPER, H.W. & CHERRY G.W. – Helium bibliography of technical and cientific literature.
3. TULLY.P.C. & STROUD L. – Helium bibliography, Washington, D.C> US Department of  Inerior.
4. BECKMAN. E.L. & HELLIOTT, D. H. – Dysbarisn ralares osteonecrosis. In: Symposium on dysbaril osteonecrosis. Proceedings Washington, NIOSH.
5. BEHNKE A. R.  – Medical aspects of work in pressurized tummes operations. San Francisco. Trajsit Insurance Administrators, San Francisco Bay Area Rapid Transit District.