SUMÁRIO
Introdução                                                                                                                    6

Psiquiatria                                                                                                                    7

O exame psiquiátrico                                                                                                 10

Neurologia                                                                                                                 16

O exame neurológico                                                                                                 19

Psicanálise                                                                                                                 61

Perícia médico-legal                                                                                                  64

Neurociências e Criminologia                                                                                   75

Conclusão                                                                                                                  78

Bibliografia sumária                                                                                                  80

1 – Introdução
O interesse pelas atitudes contrárias às regras impostas por um determinado corpo social apontam para uma época remota da civilização. Desde a Antigüidade, filósofos e pensadores tentam encontrar respostas aos motivos que levam determinado ser humano a descumprir as regras de convívios social.
As civilizações evoluíram, os Homens adquiriram novos conhecimentos e partiram para diversas investigações que acompanham suas habilidades profissionais. Assim, para um investigador formado em Direito pela universidade Santa Úrsula em 1992 que se dedica ao Direito Médico desde então, mas que possui a formação Acadêmica  também em Medicina, formado pela  Faculdade de Medicina e Cirurgia da Universidade do Porto em Portugal, em 1975, com especialização  em Psiquiatria, Psicanálise, Neurologia e Neurocirurgoa. especializado em Psiquiatria, Psicanálise, Neurologia  — além de atuar como perito legista em neurologia no Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto do Rio de Janeiro — nada mais lógico e até mesmo esperável como a pesquisa científica numa área do conhecimento humano que denominaremos neurociências ou seja a aglutinação de todos os conhecimentos contidos na Neurologia, Psiquiatria e Psicanálise; que traz em si o fenômeno da interdisciplinaridade como ocorre com as Ciências Penais.
Na confecção deste trabalho, vamos dar um especial enfoque em  como a importância da  Neurologia ,Psiquiatria, Psicanálise ou neurociência para a fixação da pena e análise dos motivos e conseqüências do crime, por exemplo. Por outro lado, pretende-se estudar a Criminologia dentro de uma perspectiva integrada à  neurociências e em especial  às contribuições de Freud no que diz respeito ao inconsciente do indivíduo.
Tal tarefa interessa não só à sociedade brasileira em geral, mas principalmente aos operadores do direito e àqueles que, de modo direto ou indireto, vinculam-se ao estudo do crime.


2. Psiquiatria

Os distúrbios mentais nem sempre foram considerados como doenças. Às vezes tidas como manifestações dos  deuses, ás vezes como possessão demoníaca, a loucura esta antiga contradição humana, só ganhou  estatuto de doença, e, como conseqüência, uma disciplina para seu estudo e tratamento – a psiquiatria , no final do século XVIII, com a  Revolução Burguesa de 1789, quando ganha corpo como um problema social – Paris, com os seus 660 mil habitantes á época, possuía  20.000 hospitalizados, dos quais  12.000 no Hospital Geral, 3.000 nos Inválidos, 2.500 no Hotel Dieu e o resto em pequenas fundações onde se encontravam fundamentalmente os pobres, os loucos, os vagabundos e alguns doentes. Toda a França tinha 100.000 internados e os hospitais já naquela época com suas características de promiscuidade, disciplina e poder discricionário dos administradores, não poderiam ser considerados lugares de tratamento mas locais de seqüestro e brutalidade, onde aos loucos pobres ainda se acrescia grilhões nos tornozelos e pescoços para prevenir desordens.
E é nessa situação humana deplorável que os novos dispositivos jurídicos institucionais, calcados  na nova ordem de Liberdade, Igualdade e Fraternidade, abolem as “Lettres de Cachet”, que era suporte legal de seqüestro de loucos e vagabundos nos antigos hospitais, para logo a seguir, instituir a Nova Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão que estabelece a assistência  pública como dívida sagrada, cabendo a lei determinar sua natureza e aplicação. O fato curioso é que o “Relatório de Delecloy” sobre  a organização da assistência pública de 1793, já coloca o princípio da privatização e da municipalização como saída para administração do caos reinante. Neste mesmo ano da graça de 1793, Pinel é  nomeado para a enfermaria Bicêtre, separando loucos e não loucos nas demais casas de  correção,colocando-os  num mesmo lugar para serem tratados.
Na verdade, pouco se sabia de como lidar com a doença mental e a medicina com suas concepções mecanicistas anatomofisiológicas de então, não tinha nenhum preparo pra lidar com tão complexa tarefa. A ambição política  da psiquiatria de cuidar da loucura estava sempre acompanhada de um despreparo dos meios técnicos  para tal fim.
Pioneira , a tecnologia pineliana  centrava-se em três  princípios que, precisos para a higiene social da época sempre deu margem a críticas técnicas e humanistas desde sempre. O primeiro princípio preconizava isolar o louco do mundo exterior, rompendo com este foco permanente de influência incontrolada que é a vida social. O segundo princípio  propagava a ordem asilar, com lugares rigorosamente determinados, sem possibilidades de transgressão, e o terceiro princípio, uma relação, de autoridade entre o médico com seus auxiliares e o doente a ser tratado. Estes são os pilares básicos de um idealismo que trata igual e moralmente seus usuários. È preciso, portanto, para estes enfermos, estabelecimentos públicos e privados submetidos a regras invariáveis de política interior. Estava portanto instituída a escolha  manicômio/hospitalar para o tratamento mental.
Apesar dos esforços de cientização das práticas, a verdade é que muito se matava em nome da nova ciência. Por exemplo, os 12.000 usuários imediatamente identificados e localizados nas enfermarias Bicêtre e Salpêtriére, após um ano de tratamento 5.000 saíram,  4.500 morreram e os demais 2.500 permaneceram internados.
Embora  o desenvolvimento da ciência e da técnica tenha caminhado lentamente, dependendo de guerras e conjunturas que melhor que melhor as favoreciam ou as dificultavam, o conhecimento trazido por Freud, no final do século XIX, interrogando os sintomas e buscando  entender significados inconscientes para determinadas manifestações humanas  sem sentido aparente, reconstituindo determinantes históricos, através da repetição e da transferência, produziu uma importante virada na história dos tratamentos. Mais tarde, já durante a Segunda Guerra, a descoberta da psicofarmacoterapia e a difusão  tornou a necessidade de longas permanências nos asilos uma questão de política e  não uma questão técnica. Isto porque diferentes  de outras especialidades, não existe tratamento psiquiátrico que tecnicamente não possa acontecer em regime ambulatorial. Mais recentemente, as contribuições das escolas Sociogênicas de Caplan, Zasz, Bateson etc,  e psicológicas como Basagia, Guatari e outros, minimizam aspectos da constituição individual dos sujeitos valorizando a determinação social das doenças e dos tratamentos.
É  na perspectiva da psiquiatria que situamos todas as demais ciências do psiquismo e do comportamento e são estabelecidos os parâmetros e limites. As enfermidades mais pertinazes do psiquismo estão no universo psicogênico, que tem cerca de 50 %  da população  com algum tipo de afecção. A psiquiatria e a psicanálise têm delimitadas as respectivas áreas de competência. O conhecimento das enfermidades psicogênicas é fundamental para o conhecimento do ser humano em profundidade, e a necessidade de diagnóstico diferencial. A psiquiatria possibilita o conhecer as “doenças  mentais” necessárias para fazer o diagnóstico e estabelecer o prognostico mais exato. ( saber, escolher, tratar e respeitar o paciente).
A Psiquiatria é um ramo da Medicina que tem por objeto a patologia da “vida de relação” ao nível da integração que assegura a  autonomia e a adaptação  do homem nas condições da sua existência. Os problemas estruturais psicogênicos ( vêm da origem) competem à Psiquiatria .











3. O Exame Psiquiátrico
3.1. Estado mental e observação psiquiátrica
3.1.1. Identificação: Nome. Nacionalidade. Local de nascimento. Data de Nascimento. Sexo. Cor. Estado civil. Profissão. Religião, Grau de instrução. Endereço. Documento de identidade. Data da internação ou do exame.
3.1.2. História da doença atual: Quando começou? Como começou a seqüência de aparecimento de sintomas? Que idéia o paciente faz de sua doença? Como pensa em melhorar? Por que foi internado? Que acha deste fato? Colher no primeiro parágrafo as impressões do paciente e, em um segundo parágrafo, as impressões do(s) acompanhante(s). Lembrar que a verdade subjetiva do paciente é importante em Psiquiatria
3.1.3 .História pessoal: Gestação. Parto. Condições ao nascer. Foi amamentado? Criança precoce ou retardada? Dentição. Deambulação. Linguagem. Excreta.
• Sintomas neuróticos na infância. Terror noturno. Sonambulismo. Onicofagia. Tardamudez (gagueira). Enurese noturna. Chupar dedos. Criança-modelo. Situação entre irmãos.
• Doenças infantis: infecção, convulsões.
• Jogos, brinquedos.
• Escolaridade: começo e evolução. Aptidões especiais e dificuldades. Relações com professores e colegas.
• Trabalho: quando começou a trabalhar? Diferentes empregos em ordem cronológica, regularidade. Por que saiu do emprego? Satisfação no trabalho. Ambições. Circunstâncias econômicas atuais.
• Puberdade: história menstrual (menarca, regularidade, duração e quantidade dos catamênios). Dores. Alterações psíquicas. Última menstruação.
• História sexual: primeiras informações. Masturbação (idade, freqüência e culpa). Homossexualismo. Experiências extramatrimoniais.
• Casamento: namoro e noivado. Idade, ocupação e personalidade do cônjuge. Compatibilidade. Vida sexual. Frigidez e impotência. Medidas anticoncepcionais.
• Filhos: número, saúde, personalidade.
• Hábitos: álcool, fumo e outras drogas.
• História médica: doenças. Operações. Acidentes. Doenças atuais (sintomas, datas, duração). Doenças venéreas.
• Sintomas neurovegetativos: insônia. Taquicardia. Epigastralgias.

3.1.4. História Familiar
Pais juntos ou separados? Época da separação. Idade. Saúde. Causa e data do falecimento. Ocupações e personalidade. Irmãos (quantidade, idade, condições maritais, personalidade, causa do falecimento, saúde). Atmosfera familiar.

• Acontecimento importante durante os primeiros anos de vida: Relações dos pais entre si e destes com o paciente. História de doença mental na família.

3.2.  Exame psíquico
  Este se compõe de duas partes: entrevista psiquiátrica e súmula psicopatológica.

3.2.1. Entrevista psiquiátrica:
- Atenção: utilizar linguagem coloquial para descrever o que se passou durante a entrevista.
- Atitude geral – Relação com o examinador. Como responde às perguntas? Quais os gestos e posturas e outras expressões motoras? Grau de atividade (lento? Hesitante? Tenso?). Mostra movimentos e atitudes com um fim evidente? Existem atitudes e movimentos que façam suspeitar de atividade delirante ou alucinatória? Resiste aos movimentos passivos? Mantém atitudes ou obedece a comando? Sono, alimentação. Hábitos de higiene.
- Atividade/expressão em palavras – Fala pouco ou muito? Espontaneamente ou apenas responde? Vagarosamente ou rápido? Coerente? Em tom de discurso? Com interrupções, silêncios súbitos, mudanças de tema, palavras estranhas à sintaxe? Ritmo. É aconselhável registrar as próprias palavras do paciente, para ter exemplos de seu pensamento.
- Humor – Alegre, triste, irritável, medroso, ansioso, constância de humor?
- Atividade delirante – Qual a sua atitude diante das pessoas que o cercam? Mostra-se desconfiado diante delas? Acha que o observam ou o tratam de modo especial? Sente-se perseguido, influenciado por meios naturais, sobrenaturais ou científicos? Riem dele? Admiram-no? Querem matá-lo? Depreciam-no em relação à sua moral, à sua saúde? Possui algum dom especial?
- Alucinações e outras desordens da senso-percepção – Auditivas. Visuais. Olfativas. Gustativas. Táteis. Viscerais. O conteúdo dee ser examinado com cuidado. Quando aparecem estas experiências? À noite? Ao amanhecer?
- Fenômenos compulsivos – Pensamentos. Impulsos. Atos. São sentidos como vindos da própria mente? Reconhece sua impropriedade? Repete ações como lavar as mãos desnecessariamente?
- Orientação – Registro das respostas referentes a seu próprio nome, local onde está, data e idade.
- Memória – Comparar dados da anamnese subjetiva e objetiva. Verificar a capacidade de evocação. Examinar a capacidade de fixação para números, palavras e histórias.
- Atenção e concentração – É disperso? Tenaz? Para testar a concentração, peça-lhe que enumere os dias da semana e os meses em ordem inversa, ou faça pequenas operações aritméticas.
- Conhecimentos gerais  - Nomes do presidente e dos governadores. Capitais dos grandes estados do Brasil. Distância entre Rio e São Paulo, etc.
- Inteligência – Avaliar de acordo com os dados biográficos e a escolaridade. Utilizar pequenos testes especialmente para os analfabetos.
- Noção do estado mórbido e julgamento – Qual a atitude em relação a seu estado? Acha que sua “doença mental ou nervosa” necessita de tratamento? Qual a atitude em relação a problemas domésticos? Financeiros? Sociais? Seu julgamento é bom? Que pensa fazer quando deixar o hospital?

3.2.2. Súmula psicopatológica
Atenção: Indispensável utilizar terminologia exclusivamente técnica. Aparência. Atitude. Orientação (tempo, espaço pessoal). Atenção e concentração. Senso-percepção (ilusão, alucinação). Memória. Pensamento (forma, conteúdo, curso). Idéias delirantes. Afetividade. Vontade e ação. Psicomotilidade.
• Exame somático: Peso. Altura. Temperatura. Pele. Pulso. Pressão arterial. Marcha. Motilidade. Tremor das pálpebras. Língua e dedos. Reflexos patelares. Pupilas (forma e dimensões). Reflexo fotomotor, acomodação. Palavra. Testes de disartria. Respiração. Ritmo cardíaco. Atenção especial para um exame neurológico sumário.
• Exame da constituição: Classificação de Krestschmer (picnicos leptossomáticos, atléticos, dismórficos).
• Exames médicos complementares: Laboratoriais (sorologia para lues, líquor, hemograma, glicose, uréia no sangue, etc). Eletroencefalograma (EEG). Fundo do olho. Tomografia computadorizada. Teste de supressão de dexametasona, etc.
• Exames psicológicos suplementares: Testes de inteligência, personalidade, etc.
• Planos do diagnóstico:
O – Motivo do exame
A – História da doença atual
B – Historia pessoal
C – História familiar
D – Exame psiquiátrico
E – Exame somático
F – Exame da constituição
G – Exames médicos complementares
H – Exames psicológicos suplementares

3.3 Reunião de dados para o diagnóstico


Primeiro plano      Achado psicopatológico       Achado               Achado somático      Achado médico-psicológico
                               (D+A+B+C)                           constitucional                                                      (H)
                                                                                  (F+G)                            (E+G)                    
Segundo plano      Síndrome                             Personalidade                         Constelação etiológica
                                                                               pré-mórbida                            (A+B+C+E+F+G)
                                                                               (C+B+F+H)      
Terceiro plano                                                        Diagnóstico























4. Neurologia

As doenças nervosas, estudadas desde os tempos de Hipócrates, só foram descritas com rigor nas últimas décadas do século  XIX. Duas escolas se destacaram nos primórdios da especialidade: a Francesa, de Jean-Martin Charcot, titular da primeira cátedra de doenças nervosas criada na Universidade de Sorbone, em Paris, em 1882. Alinharam-se com os conceitos dessa escola Jules Déjerine, estudioso de diversas  síndromes neurológicas, e os irmãos Pierre-Marie e Joseph Babinki,  que deram importantes contribuições ao estudo das doenças do cérebro e da medula espinhal. A outra grande escola neurológica cuja influência perduraria por décadas, foi a escola   Britânica. Se a Francesa caracterizou-se pelo caráter  revolucionário de sua orientação,a escola Britânica teve como traço principal a extrema minúcia de seus estudos. Alguns dos ilustres neurologistas que dela fizeram parte foram Sherrington,Charles Bell, John Hughlings Jackson e Henry Head.
Mais tarde, a neurologia diferenciou-se em  outras  disciplinas subordinadas, a partir do trabalho de pesquisadores como Golgi, Ramón y Cajal, Walter Edward Dandy e Antonio Egas Moniz.
Do progresso da pesquisa científica  no domínio da neurologia resultou sua divisão em quatro subespecialidades; 1) a neuropediatria, á qual, dadas as características especiais do desenvolvimento nervoso infantil, corresponde uma parte muito delicada da medicina, a do estudo da formação e das primeiras fases do desenvolvimento neuronal; 2 ) a neurologia clinica propriamente dita, que se ocupa da  anatomia,  fisiologia e da patologia do sistema  nervoso; 3) a neurocirurgia, conjunto de técnicas cirúrgicas destinada á a reparação de lesões do sistema nervoso, e que, em determinados aspectos, quando útil para o tratamento de alterações mentais que se vincula á neuropsiquiatria.4) a neurologia forenses, constituída por equipe de peritos médicos neurologistas do Instituto Medico Legal Afrânio Peixoto do Rio de Janeiro, que realiza exame subsidiário neurológico e ou subsidia pareceres técnico na especialidade objetivando a confecção dos seguintes documentos médico-legais, sempre mediante solicitação de perito legista do Instituto Médico Legal, ou de Autoridade policial ou judiciária :
a) Auto de exame de corpo de delito
b) Laudo Indireto
c) Parecer médico-legal

Os peritos neurologistas louvam-se  no Auto de Exame de Corpo de Delito ou  no Laudo Indireto original para a realização do exame subsidiário neurológico e a confecção dos seus laudos. Portanto, tem de ter acesso ao AECD ou LI confeccionados pelos Peritos solicitante ( mesmo não finalizado). Isto obriga  aos  Peritos de outros postos do IMLAP o envio de cópias carbonadas, xerox ou duplicatas dos mesmos.O exame subsidiário neurológico é suscitado apenas para esclarecer e complementar as dúvidas  na especialidade dos Peritos Legistas solicitantes e ou da Autoridade (Delegado, Juiz,Promotor), requisitante. Não existe como documento Médico-Legal primitivo. O exame Neurológico Forense é uma contribuição subsidiária para auxiliar  na confecção do AECD mais especificamente na resposta ao 6º quesito – Se a lesão resultou debilidade permanente ou perda ou inutilizarão de membro, sentido e função e o 7º quesito – Se a lesão resultou incapacidade permanente  para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente, que qualificam  a lesão  funcional, e da  gravidade da lesão. O exame Neurológico Forense é técnico – pericial , restringindo-se aos aspectos objetivos da semiologia neurológica: observando sempre a máxima do visum et  repertum  .
As alterações da mentação ( mentais)  e do comportamento não á esfera de atinência da Neurologia Forense, e devem ser avaliadas pelo Setor de Psiquiatria Forense do IMLAP. As alterações osteo-articulares puras não são em si subsidiáveis pelo exame Neurológico. As queixas sensitivas do periciado (táteis, térmicas, dolorosas, visuais, auditivas, olfativas, gustativas, etc), dado o seu caráter subjetivo, não são subsidiáveis pelo exame Neurológico. Sobre  as alterações auditivas e visuais, melhor dirão respectivamente os exames  subsidiários Otorrinolaringológicos e Oftalmológicos realizados neste IMLAP. As queixas dismnésicas isoladas do periciado (dificuldade ou  déficit de memória ) não são subsidiáveis pelo exame Neurológico. Caso o periciado apresente-se  ao exame com imobilização  ( ortopédica, por exemplo) de segmento corporal que necessite ser examinado diretamente o exame subsidiário Neurológico será ultimado apenas  após a retirada da imobilização. Os exames solicitados pelos IMLAP fora da SEDE qualquer que seja, deverão ser datilografados, e protocolados no documento próprio de entrega de exames subsidiários do setor.
A Neurologia é o ramo da medicina que estuda as doenças e tratamentos das afecções do sistema nervoso central, periférico e autônomo. Não existem, contudo, limite nítido entre a neurologia e algumas outras especialidades, pois o organismo funciona como um todo integrado, e alterações de um determinado sistema podem afetar outro. Assim, ao lado de afecções puramente neurológicas, existem outras em que o comprometimento do sistema nervoso é secundário ao de estruturas não neurológicas.
A Neurologia tem por objeto a patologia da vida de relação instrumental, Isto é, das vias  e dos centros psicomotores que constituem  subsistemas funcionais. Os problemas estruturais neurológicos ou neuropatológicos competem a Neurologia.









5. O Exame Neurológico
Semiologia é a parte da Medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças.
O propósito deste nosso estudo é ampliar nossos conhecimentos sobre a semiologia do sistema nervoso, visando possibilitar um diagnóstico correto, a partir dos conhecimentos de anatomia e das patologias já estudadas. Podemos, assim, dizer que a semiologia possui uma parte teórica (conhecimento das diversas síndromes neurológicas) e uma parte prática, de pesquisa com o paciente. Ressaltamos a importância do exame neurológico bem feito com as técnicas corretas de pesquisa, de modo que os exames complementares sejam, como o próprio nome diz, subsídios ao nosso diagnóstico, e não condição primeira.
Trataremos aqui basicamente do exame neurológico do paciente adulto, sendo a semiologia da criança um capítulo à parte no enfoque atual do estudo na Neurologia.
Dividiremos nossos estudos em três partes: anamnese, exame físico e exame neurológico, dando maior atenção ao que julgamos importante ressaltar.

5.1. Anamnese e o exame físico

5.1.1  Anamnese

— Idade, cor, sexo, naturalidade, profissão.

— Queixa Principal: usar as palavras do paciente

— História da doença atual: início e modo de instalação. Dirigir a história quanto à evolução (lenta em doenças musculares progressivas, progressiva em tumores e doenças degenerativas, surtos em esclerose múltipla, paroxística em epilepsia, enxaqueca e histeria); sono, perdas de consciência, etc.

— História física : gestação, parto e desenvolvimento psicomotor.

— História da patologia pregressa: perguntar sobre acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias, doenças venéreas, etc.

— História pessoal: habitação e alimentação (avitaminoses, neuropatias carenciais) vícios, trabalho e condições emocionais (histeria e simulação).

— Antecedentes familiares: lembrar patologias hereditárias como esclerose tuberosa, Degeneração Muscular progessiva, Hundington, doença de Wilson, corino de Andrade, etc.

5.1.2.Exame físico

Faz parte da semiologia neurológica, um exame físico cuidadoso, visto não ser o sistema nervoso uma entidade isolada e fazer parte de um todo, o corpo humano, sendo várias de suas patologias causadas por alterações de outros órgãos.
Citaremos aqui alguns exemplos ilustrativos, principalmente em relação ao aparelho cardiovascular, enfatizando a necessidade de um exame atento e palpação dos pulsos periféricos.
AVC isquêmico: baixa pressão arterial — baixo fluxo sangüíneo cerebral. Choque: insuficiência ventricular; uso de drogas contra a hipertensão e diuréticos. Embolia: fibrilação auricular; lesões orovalvulares, doença de Chagas. Trombose: arteriosclerose, Lues. Hemorragias: arteriosclerose, infecções tóxicas; neoplasias: metástases da mama, próstata, melanonas; meningites e abscessos; otites, tromboflebites, sinusites.


5.2 O exame neurológico

Cada item do exame neurológico é importante na elaboração do diagnóstico do paciente. Relacionamos abaixo, de forma didática, as diversas etapas deste exame e, a seguir, alguns detalhes que julgamos importantes com relação a cada item.  

A. Inspeção
B. Crânio e coluna
C. Estática
D. Amplitude dos movimentos
E. Marcha
F. Força muscular
G. Tônus muscular
H. Coordenação
I. Reflexos superficiais e profundos
J. Sensibilidade superficial e profunda
L. Nervos cranianos
M. Palavra e linguagem
N. Sistema Nervoso autônomo (esfíncteres)
O . Estado mental

5.2.1. O exame de inspeção

5.2.1.1. Atitude (de pé, sentado ou no leito).

— Posições que favoreçam a diminuição da dor.
— Doença de Parkinson: hemiplegias piramidais; paraplegias (d. Little).
— Lesão de nervo periférico: mão caída ou em gota – nervo radial, mão simiesca – nervo mediano, pé eqüino – nervo fibular.
— Síndromes hipercinéticas.
— Posição de gatilho – meningite.
— Trisma e opostótono – tétano.
— Histeria e simulação.
5.2.1.2.Expressão facial

— Inexpressiva, congelada, seborréica – Parkinson.
— Parada, porém com riso e choro imotivado – P. pseudobulbar.
— Hipertelorismo, micro e macrognatias.
— Leonina – hanseniase, cushingóide, exoftalmo – hipertiroidismo.

5.2.1.3. Pele e músculos

— Manchas – neurofibromatose, esclerose tuberosa.
— Tumores – neurofibromatose
— Hemangiomas – Sturge Weber
— Lesões bolhosas – herpes, sífilis.
— Ictiose – S’jrogen – Larson
— Cicatrizes traumáticas e cirúrgicas
— Amiotrofias, hipertrofias, miofasciculações.
— Alterações tróficas, perda de pêlo, mudanças de cor e temperatura.

5.2.1.4.  Movimentos involuntários

— Acentuam-se com movimento e atenção, diminuem com o repouso e desaparecem como sono – tremor, coréia, balismo e atetose.
— Tremor: movimento involuntário, oscilatório em torno de um eixo fixo (mono, hemi ou generalizado).
— Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta após um período de latência.
— Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em fazê-lo. Geralmente acomete todo um membro e não somente os dedos ou a mão.
— Tremor essencial: senil, familiar.
— Asteríxis: lesão hepática
— Pesquisa: manter determinada posição, colocar um papel sobre uma das mãos, acender cigarro, enfiar agulha, etc.
— Coréicos: lesão dos núcleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de média e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada).
— Balismo: lesão do núcleo subtalâmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma mais comum. É uma coréia de grande amplitude, provocando o desequilíbrio do paciente e, às vezes, até queda.
— Atetose: movimento de extremidades distais, onde cada dedo ocupa uma posição no espaço a cada momento.
— Mioclonia: contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do segmento, dependendo do músculo e segmento envolvido. São movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos. A mioclonia é atribuída à lesão do núcleo denteado do cerebelo, núcleo rubro e oliva bulbar.

5.2.2 O exame de crânio e coluna

5.2.2.1. Crânio

Forma: além das variações morfológicas sem significado clínico, como a dolicocefalia e outras, temos as causadas por craniostenose. Dependendo da sutura acometida neste processo de fechamento precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.
Tamanho: no adulto, acima de 62 cm, macrocefalia; abaixo de 51 cm, microcefalia.
Simetria: Proporção craniofacial
Pesquisa:
— palpação; saliências ou depressões fontanelas;
— percussão; sinal do pote rachado em crianças;
— ausculta; sopro em fístulas arteriovenosas e hemangiomas.

5.2.2.2.  Coluna

            Cifose, lordose, escoliose. Memingocele e mielomeningocele. Spina bífida — presença de hipertricose ou depressão localizada, geralmente em região lombar. Contraturas localizadas. Dor à apalpação ou percussão.
Pesquisa:
— palpação;
— percussão.

5.2.3 O exame de estática
O mecanismo responsável por nos mantermos de pé funciona através do sistema proprioceptivo (cordão posterior) – visão – sistema vestibular e cerebelar, além da integridade do sistema osteoarticular e muscular.
Modo de pesquisar: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos abertos e depois fechados
Significado – lesão em:
— cordão posterior – sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direção;
— cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. Lesão de vermis: instabilidade de tronco;
— vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência, relativa lentidão e constância da direção do desvio, se não houver alteração na posição da cabeça.

Outras respostas:
— histeria – atitudes bizarras
— queda para trás – pacientes idosos com lesão vertebrobasilar.

Manobras de sensibilização:                
— um pé um na frente do outro; ficar em um só pé;
— sentado, braços estendidos - desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. Desvio de só um braço, lesão cerebelar.

Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé;
         abasia – impossibilidade de andar.

5.2.4. O exame de amplitude de movimentos

Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficiências do sistema osteoarticular e/ou dor à movimentação.

5.2.5.   O exame de marcha

Modo de pesquisar: marcha comum.
Manobras de sensibilização: pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trás.
Obs.: Esta última manobra deve ser usada em suspeita de lesão vestibular, havendo formação da “estrela de Babinski”.

Disbasias importantes:
— helicopode - ceifante ou hemiplégica;
— pequenos passos – idosos, arterioesclerose;
— petit-pas – parkinsoniana
— paraparética (se espástica, em tesoura); doença de Little;
— escarvante uni e bilateral; neuropatia periférica;
— atáxica – ebriosa (cerebelar) – talonante (cordão posterior);
— anserina - ou miopática;
— mistas – ataxo-espasmódica; sensitivo-cerebelar.

5.2.6.  O exame de força muscular

Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculações.

Modo de pesquisar: estudo comparativo.
— Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos, flexão e extensão dos antebraços, abdução dos membros superiores.
— Membros inferiores: flexão das coxas sobre a bacia, extensão e flexão das pernas, flexão e extensão dos pés.
— Respostas: força muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser conceituada em 100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a gravidade mas não resiste ao examinador; 25% se não vence a gravidade, e paralisia completa se não há a mínima contração muscular.
Manobras deficitárias:
Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços, bem como oscilações.
Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal, flexão das coxas. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna; insuficiência da quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa.
Barré: decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna.
Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo).

5.2.7 .   O exame de tônus muscular

Tônus é o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos; a central através do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).
Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade, através da apalpação, rolamento, balanço e movimentação passiva.
Usamos a apalpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc)
Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se afastar ao máximo de seus pontos de inserção. Passividade é o grau de resistência ao seu alongamento.
5.2.7.1.  Principais alterações do tônus muscular:

Hipotonia: pode ser congênita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de exercícios (bailarinos e acrobatas).
— Patológica: neuropatias periféricas; lesão cordonal posterior; mielopatias transversas (fase inicial); lesões cereberales; coréia (síndrome neostriada); degeneração muscular progressiva; fase flácida dos AVCs, etc.
Lembrar que na lesão de cordão posterior a hipotonia é global: flacidez, hiperpassividade e hiperextensibilidade. Na cerebelar, predomina a hiperpassividade e na piramial (fase inicial) a hiperextensibilidade.
Hipertonia: pode manifestar-se em várias afecções — rigidez de descerebração, arteriosclerose e estados lacunares, tétano, hidrofobia, intoxicações, meningites, etc — mas os dois principais tipos são: piramidal e extra-piramidal.
A piramidal (espasticidade) tem como características principais:
— eletiva: é maior em certos grupamentos musculares (flexores em membros superiores extensores e adutores em membros inferiores);
— elástica: o membro volta à posição inicial; ele cede à força do examinador (sinal do canivete);
— acompanha-se de hiper-reflexia profunda;
A extrapiramidal (rigidez), indica lesão do sistema nigro-palidal e tem as seguintes características:
— global generalizada ou universal;
— plástica: o membro se mantém na posição deixada: cede aos poucos à força do examinador (sinal da roda denteada de Negro);
— exagero do tônus postural (atitude de estátua).
Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de irritação meníngea.
— rigidez da nuca – indica comprometimento meningorradicular. Resistência à flexão passiva da cabeça e até retração por hipertonia dos músculos cervicais posteriores;
— Sinal de Kerning – paciente em decúbito dorsal, flexão da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, e extensão da perna sobre a coxa. Observar resistência, limitação  e dor à manobra;
— Sinal da nuca de Brudzinzki – flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas;
— Sinal contralateral da perna de Brudzinzki – a flexão passiva—  e no grau máximo da coxa sobre a bacia e a perna sobre a coxa —  leva a movimento similar de flexão do lado oposto (resposta “idêntica”) ou movimento em extensão (resposta “recíproca”);
— Sinal de Lasègue – decúbito dorsal, perna em completa extensão, faz-se a flexão da coxa sobre a bacia. A partir de um certo grau, dor no trajeto do ciático. Pode-se fazer também a dorsiflexão do pé e do hálux, com a mesma resposta. A presença do sinal indica processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1, neuralgia ciática, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando comprometimento meníngeo;
— Sinal de Lhermitte: a flexão brusca do pescoço determina dor em “descarga elétrica” ao longo da coluna, chegando até as extremidades inferiores. Aparece em lesões em nível cervical — hérnias, tumores, aderências meníngeas — bem como em afecções desmielinizanates (esclerose múltipla);
— Sinal de Patrick: indicado para diagnóstico diferencial com processos articulares de bacia. Faz a flexão da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando-se para baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femural, há limitação e dor à manobra.
5.2.8.  O exame de coordenação

O sistema responsável pela coordenação motora é constituído pela sensibilidade profunda (sensibilidade postural), e  pelo cerebelo, que preside a sinergia dos grupos musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a função de equilíbrio.
Pesquisa: começa com a observação do paciente ao sentar-se, acender cigarro, despir-se, etc.
Membros superiores: dedo-nariz e dedo-orelha (olhos abertos e fechados), dedo-dedo, dedo-nariz-dedo do examinador, enfiar agulha, abotoar-se, realizar movimentos de pinça, etc.
Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e sensibilizado), hálux-dedo ou objeto.
Respostas e seu significado:
— incoordenação sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o início, bruscos e desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. Notar presença do sinal de Romberg e alterações da sensibilidade profunda;
— cerebelo: predomínio do erro na medida do movimento (dismetria), decomposição do movimento e tremor intencional, sem acentuação significativa com o fechar dos olhos.
Pesquisar: assinergia de tronco – paciente em decúbito dorsal e braços cruzados tenta sentar-se e não consegue, fazendo elevação dos pés e flexão das coxas. Paciente de pé, inclinar a cabeça e tronco fortemente para trás: não realiza flexão dos joelhos e tende a cair. Diadococinesia – realizar rapidamente movimentos antagônicos e/ou sucessivos: pronação-supinação das mãos; bater palmas, oposição do polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se disdiadococinesia ou adiadococinesia.
Prova do rechaço: retardo ou ausência de contração dos músculos antagonistas.
Prova da indicação de Barany: dedo indicador no dedo indicador do examinador. Se houver desvio nos dois membros superiores: disfunção vestibular; se em só um membro, cerebelar.
Sistema vestibular: diferencia-se do cerebelar por não apresentar ataxia dos membros, agravar-se com o fechar dos olhos, e pela presença de outras manifestações vestibulares, como crises rotatórias.
Mistas: p. ex. Friedreich

5.2.9.  O  exame dos reflexos

Constitui uma parte importante do exame neurológico, visto ser de técnica fácil e praticamente não depender da colaboração do paciente.
Podemos dividi-los em três grupos:
a. exteroceptivos – mucosos e cutâneos;
b. próprioceptivos –miotáticos (fásicos e tônicos) e labiríntico;
c. visceroceptivos – serão estudados no decorrer do estudo das síndromes vegetativas.

5.2.9.1 .  Reflexos exteroceptivos (superficiais)
Mucosos: corneano; velopalatino e faríngeo. Serão estudados junto com os nervos cranianos.
Cutâneos: pesquisa através de estilete, atritando a pele em certa extensão. São reflexos de integração segmentar, polissinápticos.
            — Cutâneo-abdominal: superiores – T6   - T9

                                                   médios      -  T9   - T11

                                                   inferiores   - T11  - T12
            Estão abolidos na síndrome piramidal, porém podem estar abolidos sem significado patológico em pacientes obesos, com ascite, na velhice, gravidez, em presença de cicatriz cirúrgica, etc.
— Cremastérico:       nível medular   - L1 – L2
            Paciente em decúbito dorsal, membros em extensão e abdução; estimular terço superior e medial da coxa. Resposta: contração do cremaster levando à elevação do testículo (ou do grande lábio, no caso das mulheres). Quando exaltado, pode haver elevação dos dois testículos.
            — Cutâneo-plantar: nível medular   - L5   - S2
Pesquisa: excitação da região plantar do pé no sentido póstero-anterior.
Resposta normal: flexão dos artelhos. A resposta em extensão — extensão lenta do hálux, podendo estar acompanhada da abdução e abertura dos outros dedos em leque — constitui o clássico sinal de Babinski, que aparece como indicador de lesão piramidal.
Relacionamos abaixo os sucedâneos do sinal de Babinski, cuja resposta e significado são os mesmos do próprio sinal de Babinski:
— Chaddock -  atrito na região inframaleolar externa;
— Schaefer - compressão do tendão de Aquiles;
— Gordon – compressão da panturrilha;
— Austregésilo- Esposel – compressão da face anterior da coxa;
— Oppenheim: atrito sobre a crista da tíbia.
Obs.: a resposta em extensão pode ocorrer sem significado patológico em crianças de até 12 meses de idade. Pode ocorrer, ainda, em comas, intoxicações agudas, durante crises convulsivas, etc.
— Palmo-mentoniano – constitui uma exceção, por não ser um reflexo segmentar.
Pesquisa: excitação cutânea da região palmar, levando à contração dos músculos do queixo — enrugamento da pele e elevação do lábio ipsolateral. Esta resposta pode ocorrer sem significado em pacientes idosos. Porém, quando este reflexo está exaltado, pensamos em lesões piramidais e/ou processos encefálicos difusos, suprapontinos.

5.2.9.2.  Reflexos. proprioceptivos miotáticos (profundos)
São reflexos monossinápticos. Sua pesquisa é feita com o martelo percutindo o tendão muscular; deve ser feita de forma metódica e comparativa, com o periciado relaxado; necessita conhecimento das posições adequadas à pesquisa, de modo a obter a tensão muscular ideal para o estiramento das fibras, bem como das áreas de pesquisa.
Algumas manobras de facilitação podem ser utilizadas com o fim de relaxar opericiado: conversar durante o exame, mandar o paciente olhar para o teto, realizar cálculos, etc. Outras manobras serão dadas em relação a algumas pesquisas em particular.
Citemos os principais reflexos a serem pesquisados.

5. 2.9.2.1.  Reflexos axiais da face

Orbicular das pálpebras (glabela ou nasopalpebral). Centro reflexo:  ponte; via aferente, V; via eferente, VII.
Percussão da glabela leva à contração bilateral do orbicular: oclusão da rima palpebral.
Orbicular dos lábios. Ponte; V – VII.
Percussão do lábio superior leva à projeção dos lábios para a frente.
Mandibular (massetérico). Ponte; V – V.
Percussão do mento ou da arcada dentária inferior (usar espátula) leva à contração do masseter com elevação da mandíbula.
Respostas: tais reflexos podem ser discretos ou estar abolidos em condições normais. Estarão vivos ou exaltados em processos cerebrais difusos supranucleares (arteriosclerose, Parkinson, sífilis, síndrome pseudobulbar, etc).
Obs.: os reflexos relativos aos membros serão apenas citados, visto serem por demais conhecidos.

5.2.9.2.2.    Membros superiores

— Bicipital: nervo músculo-cutâneo, centro reflexo C5 – C6.
— Tricipital: nervo radial, C6 – C8.
— Estilo-radial (branquiorradial): nervo radial. C6-C6 (brânquio-radial), C7 – C8 – T1 (flexores dos dedos). Lembrar a importância da “dissociação” deste reflexo – ausência da flexão do braço e presença da flexão dos dedos – que indica lesão segmentar em nível C5 – C6.
— Pronadores da mão: nervo mediano, ulnar e radial, C6 – C7.
— Flexores de dedos: nervo mediano e ulnar, C7 – C8 – T1. Técnica de Wartenberg – o examinador coloca dois dedos sobre os dedos semiflexionados do paciente e percute. Técnica ou sinal de Hoffman – pinçamento da falange distal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Normalmente a resposta é fraca ou ausente; sua exaltação pode indicar lesão piramidal.

5.2.9.2.3.   Membros inferiores

— Adutores da coxa: nervo obturatório, L2 – L4.
— Patelar (quadríceps): nervo femural, L2 – L4.
Manobras de sensibilização: Jendrassik – entrelaçar os dedos da mão e tracioná-los; Hoffman – ocasionar uma ligeira contração ativa através de uma pequena extensão da perna contra a mão do examinador.
— Aquileu (tríceps sural): nervo tibial, L5 – S2.
Manobra de sensibilização:  exercer sobre o pé do paciente uma ligeira flexão; colocá-lo ajoelhado sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o pé sobre a outra perna e exercer uma flexão do pé, etc.

5.2.9.2.4.   Significado das alterações dos reflexos profundos:

5.2.9.2.4.1.   Hiper-reflexia

Reflexos vivos ou exaltados, com diminuição do período de latência e aumento de amplitude, constituindo junto com a presença da hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. A hiper-reflexia pode aparecer também no tétano e hidrofobia, nas intoxicações por estrionina e atropina, em distúrbios metabólicos, como hepático e uremia e até em distúrbios psicogênicos;
— clônus: provocar passivamente a distensão brusca de um tendão, desencadeando uma série de contrações clônicas e rítmicas, involuntárias, de duração subordinada ao tempo que se mantém a distensão (clônus inesgotável). Pesquisa: pé, rótula, mão e mandíbula;

5.2.9.2.4.2.   Hiporreflexia

Observada em neurites; polirradiculoneurites, afecções do cordão posterior, poliomiosites e degeneração muscular progressiva, crises de paralisia periódica e miastenia, traumatismo raquimedular  (fase de choque espinhal), hipertensão intracraniana grave, coma, etc.

5.2.9.2.4.3.  Reflexos tônicos
Reflexo tônico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado em lesão do tronco cerebral superior, processos encefálicos difusos, paralisia cerebral.
Reflexo de fixação: apresentam-se exagerados em afecções do sistema extrapiramidal e abolidos em lesões da via piramidal, na tabes e afecções cerebelares.
Obs.: contração ou reflexo ideomuscular – percussão direta sobre o músculo; contração resulta das funções especificamente musculares (contratilidade e excitabilidade). Abolidos nas miopatias, está presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias e nas tabes, onde os reflexos profundos estão abolidos.
            Na miotonia a percussão do deltóide, eminência tenar e hipotenar e língua, determina uma contração muscular do tipo tônico, acompanhada de uma descontração lenta que persiste por vários segundos.

5.2.10.    O exame de sensibilidade superficial e profunda
Uma das etapas mais difíceis do exame neurológico, por depender de informações do periciado, requer habilidade e paciência, muitas vezes necessitando de repetições do exame. A investigação deve ser metódica e comparativa, iniciando-se no lado não lesado e usando-se o “gráfico da sensibilidade”.

5.2.10.1.  Sensibilidade superficial (exteroceptiva)
— Tátil: pesquisa com algodão ou pincel
— Dolorosa: pesquisa com agulha.
— Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada.

5.2.10.2.  Sensibilidade profunda (proprioceptiva)
— Noção de posição segmentar (cinético postural): pesquisa-se colocando passivamente o membro (mão, pé ou dedos) em determinada posição e mandando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Esta manobra, logicamente, só deve ser realizada com os olhos fechados.
— Sensação vibratória ou palestésica: pesquisa com o diapasão (128 ou 256 ciclos por segundo), colocado nas saliências ósseas. A diminuição da sensibilidade vibratória chama-se hipopalestesia e aparece em formas incipientes de lesão do cordão posterior, assim como é a única alteração em polirradiculoneurites e lesões do lobo parietal. Pode aparecer em diabéticos e em velhos.
— Compressão muscular (barestésica): pesquisa pela compressão de massa muscular, observar se o paciente sente a pressão e comparar um lado com o outro. Está diminuída ou abolida em processos radiculares e tabes.
— Tato epicrítico: pesquisa pela capacidade de localizar um estímulo cutâneo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos; pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos [grafestesia]. Obs.: em alguns casos de lesão do lobo parietal, faz-se o teste da estimulação simultânea. Um estímulo aplicado isoladamente é sentido e localizado, porém se forem aplicados dois estímulos ao mesmo tempo, em partes simétricas, o paciente só acusa o lado normal. Chama-se a isso fenômeno da extinção ou eclipse sensitiva.
Obs.: em alguns casos de lesão do lobo parietal, faz-se o teste da estimulação simultânea: um estímulo aplicado isoladamente é sentido e localizado, porém, se forem aplicados dois estímulos ao mesmo tempo, em partes simétricas, o paciente só acusa o lado normal. Chama-se a isso fenômeno da extinção ou eclipse sensitiva.
— Sensibilidade estereognóstica: capacidade de reconhecer objetos pela palpação. Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e indica lesão no lobo parietal. É importante lembrar que este sinal só tem valor quando há integridade das sensibilidades tátil, térmica e dolorosa. Se não houver, denomina-se estereoanestesia.

5.2.10.3.  Alterações da sensibilidade

Subjetivas: dores, disestesias — sensações anormais não dolorosas, como formigamento, ferroada, sensação de eletricidade, umidade ou calor, encontradas nas neuropatias periféricas e alterações da sensibilidade visceral — crises gastrointestinais nas tabes e paramiloidose.
Objetivas: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
— Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. O termo anestesia é mais usado para a sensibilidade tátil, sendo o termo analgesia usado para a sensibilidade dolorosa.
— Hipoestesia: diminuição da sensibilidade.
— Hiperestesia: aumento da sensibilidade, encontrado em neuropatias e afecções radiculares.
Obs.: as alterações da sensibilidade devem ser estudadas quanto à extensão, distribuição anatômica e forma de sensibilidade comprometida.
Lembrar algumas síndromes importantes em relação à sensibilidade:
— Síndrome tábida: perda da sensibilidade profunda — noção de posição segmentar, tato epicrítico, sensibilidade vibratória e estereognosia;
— Siringomielia: formação de uma cavidade no canal central da medula, interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talâmicos laterais quando cruzam o canal central da medula. Ocorre, assim,  perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados na área correspondente aos dermatomos da lesão, com preservação da sensibilidade profunda e, principalmente, da sensibilidade tátil (“dissociação”);
— Síndrome talâmica: crises de dor espontânea e, geralmente, pouco localizada, podendo se irradiar por toda a metade do corpo. Este tipo de dor — hiperpatia — ocorre devido ao aumento do limiar da excitabilidade aos estímulos táteis e térmicos, levando o paciente a “proteger” o membro com as roupas ou panos. Há casos em que até estímulos auditivos se tornam desagradáveis.
— Síndrome de Brown-Séquard: com a hemissecção da medula, temos uma série de manifestações referentes à interrupção dos tractos que se cruzam a nível medular e, conseqüentemente, as seguintes manifestações:
- do mesmo lado da lesão (tractos não cruzados), paralisia espástica com sinal de Babinski — tracto córtico-espinal lateral; perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico – fascículos grácil e cuneiforme;
- do lado oposto à lesão (tractos cruzados), paralisia da sensibilidade térmica e dolorosa um a dois dermátomos abaixo do nível da lesão tracto espino-talâmico lateral; diminuição do tato protopático e pressão — tracto espino-talâmico anterior.

5.2.11.  O exame dos nervos cranianos

I – Nervo olfatório
O nervo olfatório é formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a lâmina crivosa do etmóide. Estes filetes são os axônios das células olfatórias localizadas na mucosa olfatória — parte mais alta das fossas nasais — e terminam no bulbo olfatório. Fazem sinapse com as células mitrais e seguem para o rinencéfalo, que faz parte do sistema límbico. É um nervo essencialmente sensitivo.
Geralmente a queixa do paciente diz respeito a sensações gustativas, mas se bem interrogado, nota-se que o paciente sente gosto — salgado, ácido, amargo — sendo que sua sensação diz respeito às apreciações mais finas, ligadas à olfação.
Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando substâncias bem conhecidas como café, fumo, perfumes. Não usar produtos irritantes como amoníaco, que estimulariam o trigêmeo, gerando um reflexo nasolacrimal.
Alterações da olfação  
— Anosmia: perda da sensibilidade olfatória.
— Hiposmia: diminuição da sensibilidade olfatória.
— Perturbações qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal).
— Alucinações olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal).
— Anosmia histérica: o paciente não se queixa de alterações  na gustação.
As causas mais comuns dessas alterações são: resfriados (hiposmia), tumores nas fossas nasais, fraturas de crânio, tumores cerebrais — meningiomas, craniofaringiomas, diabetes, tabes, etc.

II – Nervo óptico

          O nervo óptico se origina na retina a partir das células sensitivas; emerge próximo ao pólo posterior do bulbo ocular, sendo este ponto denominado papila. Nele faltam todas as camadas retinianas, com exceção das internas, não sendo o mesmo, portanto, sensível à luz, e correspondendo ao “ponto cego” do campo visual.
            Penetra no crânio através do canal óptico, unindo-se ao nervo óptico do outro lado, formando assim o quiasma óptico em cima da sela túrcica. Aí ocorre o cruzamento de parte de suas fibras — as que se originam na metade nasal da retina; as de metade temporal continuam até o tracto óptico sem se cruzarem com as do lado oposto.
           Os tractos ópticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axônios dos neurônios do corpo geniculado lateral constituem a radiação óptica — tracto geniculo-calcarino, e terminam na área visual, área 17, no sulco calcarino do lobo occipital, relacionando-se ainda com as áreas 18 e 19.
            Importante lembrar que as fibras ventrais da radiação óptica formam uma alça — alça temporal ou de Meyer — em relação ao lobo temporal. Tumores no lobo temporal, situados adiante do nível em que se localizam os corpos geniculados laterais podem comprimir e lesar a radiação óptica.
            Campo visual é o limite da visão periférica. O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.

Pesquisa:

• Acuidade visual – uso de cartazes padrão.
• Alterações da acuidade visual:
- ambliopia - diminuição da acuidade visual — erros de refração, catarata, etc;
- amaurose – perda total da visão por lesão do nervo óptico;
- cegueira – perda total da visão por lesão em qualquer parte do aparelho visual, desde a córnea até o córtex cerebral;
- cegueira cortical – anosognosia visual.

• Campo visual – este exame permite uma localização bastante precisa da lesão na via óptica. O exame mais fiel é a campinetria, porém podemos, com a colaboração do paciente, obter um bom grau de exatidão. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada vez, face a face com o examinador, devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o olho direito do paciente, a fim de ter um parâmetro de normalidade. Aproxima-se aos poucos um objeto —  ou mão, ou dedo, — da periferia para o centro e anota-se as alterações. Repetir a operação no setor superior, inferior, externo e interno.

Alterações do campo visual

— Escotomas: são manchas  escuras e cegas que se projetam em negro sobre os objetos fixados. Podem ser paraxísticos (enxaquecas, auras epilépticas) e permanentes. Aparecem no edema de papila.
— Hemianopsia: é a perda de visão suprimindo a metade do campo visual de cada olho. Podem ser homônimas e heterônimas;
a. hemianopsias heterônimas – causadas por lesões no quiasma óptico com interrupção das fibras cruzadas provenientes da metade nasal da retina, causando o aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou das fibras diretas (metade temporal da retina), causando hemianopsia binasal, muito rara.
b. hemianopsias homônimas – causadas por lesão nas vias ópticas retroquiasmáticas, interrompendo fibras na metade temporal da retina ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando à cegueira no campo nasal de um olho e temporal do outro. Lembrar que são
- congruentes – lesão em qualquer ponto das vias retroquiasmáticas – quiasma até cissura calcarina;
- incongruentes – lesão no tracto óptico – quiasma até o corpo geniculado lateral, tendo, portanto, valor de localização. É importante por apresentar-se assimétrica, sendo o defeito mais extenso do lado lesado.
Obs.: nas lesões do corpo geniculado lateral, ou acima dele, há conservação do reflexo fotomotor.
—    Quadrantanopsias: supressão de um quadrante do campo visual;
a. homônima do quadrante superior – lesões do lobo temporal envolvendo as radiações ópticas perto do ventrículo temporal;
b. homônima do quadrante inferior – lesões das radiações ópticas superiores ou da área calcarina.
Fundo de olho: pesquisa feita com o oftalmoscópio. Visualizar a papila, onde saem fibras do nervo óptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as artérias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que devem ser nítidos, sendo o temporal normalmente mais pálido que o nasal. Observar na retina: vaso, pigmentação, presença ou não de hemorragias e exsudatos.

Principais alterações do fundo do olho:
- atrofia ótica primária: papila branca com bordos nítidos. Por exemplo, na esclerose múltipla e sífilis;
- atrofia ótica secundária: pós-edema, papila com contorno irregular, vasos aumentados de calibre;
- neurite retrobulbar: “nem o paciente nem o médico enxergam”. O paciente apresenta perda de visão, porém não se visualizam alterações no fundo do olho;
- Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica primária de um lado e papiledema do outro. Por exemplo, tumores, meningiomias da fossa anterior

III – Nervo oculomotor

IV – Nervo troclear

VI – Nervo abducente
            São estudados juntos, de forma didática, por serem responsáveis pela motilidade intrínseca e extrínseca do globo ocular.
            O III inerva os músculos elevador da pálpebra, reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior, além do músculo ciliar e esfíncter da pupila.
            O IV inerva o músculo oblíquo superior.
            O VI inerva o músculo reto lateral.

Motilidade ocular intrínseca
A pupila tem inervação parassimpática-constritora, a partir do III nervo (núcleo de Edinger-Westphall), e simpática-dilatadora.

Pesquisa: observar a forma da pupila, presença de discorias. O tamanho da pupila —  se diminuído, miose; se aumentado, midríase — bem como  anisocoria-assimetria entre os diâmetros pupilares. Importante lembrar que a miose ocorre por lesão ou bloqueio simpático, e a midríase , por lesão do III nervo.
Contração pupilar: pesquisa feita através de incidência de um feixe brilhante de luz em posição ligeiramente lateral a um olho — a incidência frontal da luz  pode produzir reação de convergência. Como resposta, teremos a contração pupilar rápida. Repetir a manobra no outro olho e comparar as reações. Esta é a pesquisa do reflexo fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se o feixe luminoso em um dos olhos e verifica-se se também houver reação no olho contrateral.
Lembrar que a via aferente do fotomotor e consensual é o II nervo (ótico).
O reflexo de acomodação e convergência é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo, apresentando contração pupilar, convergência dos olhos e acomodação.

Principais alterações da motilidade intrínseca:
- paralisia pupilar amaurótica, com preservação do reflexo consensual;
- ausência do reflexo consensual, que ocorre em lesões do III nervo;
- sinal de Argyll-Robertson; miose, abolição do reflexo fotomotor com a presença de acomodação e convergência, sendo o fenômeno bilateral. É tido como patognomônico da neurolues, porém verifica-se em outra enfermidade como diabetes, pinealomas, etc;
- Claude Bernard-Horner; miose, com reflexos pupilares normais, ptose parcial da pálpebra superior e enoftalmia. Causado por lesão nas fibras simpáticas, pode surgir em lesões C8-T3 e lesões centrais.

Motilidade ocular extrínseca
Observar rima palpebral, enoftalmia e exoftalmia, bem como a presença de ptose palpebral. Facies de Huntington: o paciente faz elevação do supercílio homolateral à ptose palpebral.
Os movimentos oculares são conjugados; todo movimento de um olho se acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. Isso é necessário, visto termos uma visão binocular, necessitando que a mesma imagem se forme em cada retina, de modo a possibilitar a integração das duas imagens em nível cortical.
Um sinal funcional de alteração da motilidade ocular extrínseca é a diplopia, ou visão dupla de um único objeto, devido à ruptura da coordenação ocular. Pode-se observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinação compensadora da cabeça no sentido do músculo ou movimento paralisador. Este é um sinal precoce de paralisia ocular.
A presença de abalos nistagmóides indica que o músculo é insuficiente para manter determinada posição.

Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de lápis; a seguir, deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em todas as direções, demorando aproximadamente cinco segundos em cada posição. Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia ou nistagmo.

Alterações dos movimentos oculares extrínsecos
Lesão do III nervo:
- paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo externo, impossibilidade de mover o olho para o alto, para baixo e para dentro. Presença de diplopia horizontal. Acompanha-se de pupila midriática, arreflexia à luz, acomodação e convergência;
- paralisia incompleta; lesão no núcleo ou intra-orbitrária. Reto medial: estrabismo divergente, diplopia horizontal. Reto superior: limitação à elevação do olho, diplopia vertical. Reto inferior: olho desviado para baixo, diplopia vertical. Oblíquo inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro, diplopia vertical.
Lesão do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em adução, diplopia vertical. O paciente mantém a cabeça virada para o outro lado e um pouco abaixada, como atitude compensatória para evitar a diplopia.
Lesão do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabeça para o lado paralisado.
Oftalmoplegia internuclear: estrabismo divergente bilateral, acompanhado de nistagmo à mirada em abdução. É devido a interrupção das vias que unem o núcleo do VI (centro da lateralidade) ao núcleo do III contralateral. A causa mais comum desta lesão é a
esclerose múltipla.

Paralisia de função:
- Síndrome de Parinaud; compressão da lâmina quadrigêmea e oclusão do aqueduto de Sylvius, causando hidrocefalia, edema de papila, paralisia do olhar para cima, paralisia de convergência e arreflexia pupilar. Paralisia da verticalidade.
- Síndrome de Foville; causada por lesão da porção causal da protuberância, constitui a paralisia da lateralidade. Caracteriza-se por hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o lado da lesão, ou seja, os olhos se desviam para o lado oposto à lesão, “olham para a hemiparesia”.

V – Nervo Trigêmeo
É um nervo sensitivo-motor.
A raiz sensitiva é um prolongamento dos neurônios situados no gânglio trigeminal ou de Gasser, subdividindo-se em três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular.
Pesquisa-se sua integridade através da sensibilidade superficial da face, mucosa oral e nasal, sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e do reflexo córneo-palpebral cuja via aferente é o VII nervo.
Obs.: o ângulo da mandíbula tem sua sensibilidade superficial mediada pelos segmentos cervicais superiores.
A raiz motora é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando os músculos responsáveis pela mastigação: masseter, temporal, pterigóideo interno e externo.
Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ângulos da mandíbula e palpar os músculos, ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares. Compara-se então as contrações musculares. Em seguida, coloca-se a mão em baixo da mandíbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os músculos pterigóideos são responsáveis pela didução da mandíbula. Em caso de lesão, há desvio do queixo para o lado paralisado, em razão da ação do pterigóideo externo contralateral — “boca oblíqua ovalada”.