A NEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA.

Paulo Roberto Silveira *
                                                                                           Euzélia Mamede Silveira **



Médico Aposentado  da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro • Medico Perito Legista. Neurologista Forense • Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto Departamento  Geral de Polícia Técnico-CientíficaSecretaria  de Estado de Segurança Pública • Estado do Rio de Janeiro

** Médica endocrinologista e nutrologista
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Summary                                                                                                                                  

The objective of this study was call attention to the treatmente and the pathology of diabetic peripheric neuropathy.  This Subject was analized through the endocrinological and neurological experience of the authors




Lista de abreviaturas

NIDDM – Diabetes mellitus não-insulinodependente
IDDM – Diabetes melittus insulinodependente
VCT – Valor calórico total
NCV – Velocidade de condução nervosa
MCV – Velocidade de condução motora
SCV – Velocidade de condução sensorial
PI – Fosfatidil inositol
Kcal – Quilocalorias
GI – Índice glicêmico
CSII – Infusão de insulina subcutânea contínua
EMG – Eletromiografia
MAP – Potencial de ação evocado muscular
KTX – Transplante renal
GLA – Ácido gama linolênico
Na-K-ATPase – Enzima sódio-potássio adenosinotrifostatase
ECG – Eletrocardiograma
IV – Intravascular
MMIIs – Membros inferiores


Introdução

O objetivo deste artigo é revisar os conhecimentos mais recentes no tratamento da neuropatia periférica diabética.
Sendo um assunto tão ainda em discussão, com tantos dados e resultados controversos, tentamos obter o maior número possível de conhecimentos, apresentando-os debatidos e questionados. Entretanto, não tentamos exaurir o tema, pois o mesmo apresenta-se ainda coo alvo de grandes discussões.
O tratamento da neuropatia periférica diabética é, até o presente momento, um dos maiores desafios médicos, estando ainda longe a obtenção de ótimos resultados, embora haja vários medicamentos que se mostrem benéficos.
Este trabalho visa apresentar conceitos, para solidificar, em bases mais científicas, as noções já conhecidas, tentando, com isto, ajudar mais os pacientes acometidos dessa enfermidade.
A neuropatia diabética é uma complicação do diabetes mellitus com início geralmente insidioso e tendência à progressão e irreversibilidade, sendo a complicação neurológica mais freqüente no diabetes. É importante, portanto, que os pacientes sejam orientados para que façam o controle glicêmico com o maior rigor possível, tentando assim evitar o surgimento e a continuação do processo até a forma incapacitante e serveramente dolorosa.


Epidemiologia

Emobra as neuropatias diabéticas sejam extremamente comuns, estudos sobre elas, que afastam significativamente marges de erro, paradoxalmente, à primeira vista, não são freqüentes.
A variabilidade da gravidade do diabetes mellitus, da própria neuropatia e a definição de critérios diagnósticos, associados à maior ou menor sofisticação do instrumental utilizado para diagnóstico, constituem outros fatores a dificultar os estudos epidemiológicos.
Os estudos epidemiológicos são importantes por uma série de razões. Em primeiro lugar, pelo fato de que em relação às complicações crônicas não há ainda concordância completa entre os autores, no que concerne à fisiopatologia ou às fisiopatologias. Em segundo lugar, pelo fato de que as neuropatias podem se constituir em fatores de invalidez transitória ou permanente e de insuficiência para o exercício de determinadas profissões. Em terceiro lugar, pela freqüência, que parece significativa, em pacientes diabéticos.
A avaliação dos índices de mortalidade, morbidade, incidência e prevalência esbarra na falta de dados, nos diferentes critérios diagnósticos das diferentes casuísticas e nas dificuldades de estabelecimento do momento de início do diabetes e da polineuropatia diabética.
Estima-se, através de dados oficiais do Centro Nacional para Estatísticas de Saúde dos EUA, que, em 1983, os 43 mil diabéticos foram hospitalizados por problemas neurológicos, enquanto 127 mil tiveram diagnóstico de neuropatia como doença secundária em sua ficha.
A definição de neuropatia é importante, para que as casuísticas possam ser comparadas. Alguns autores consideram que arreflexia aquilea e hipopalestesia vibratória em artelhos e maléolos, particularmente em idosos, sejam indicadores insuficientes para o diagnóstico de neuropatia periférica. Pirart, autor com as maiores causísticas de neuropatia diabética, considerou como parâmetros mínimos para diagnóstico a associação de arreflexia aquílea e redução da sensibilidade vibratória em  pacientes com menos de 65 anos.
Utilizando como critério mínimo a presença de pelo menos um sinal clínico de acometimento do sistema nervoso periférico para aceitar o diagnóstico de neuropatia, Martinez avaliou 78 pacientes diabéticos, acompanhados no Hospital de Clínicas do Ribeirão Preto, com um intervalo de um ano entre as duas avaliações. Na primeira avaliação, detectou 35 acometidas por neuropatia periférica (51,5%) e, na segunda, 42 (61,8%). No intervalo de um ano, portanto, encontrou-se sete novos casos de neuropatia periférica no grupo de 43 diabéticos anteriormente com exame neurológico normal .
A prevalência, entendida como o número de casos que está ocorrendo em um determinado momento em uma população, varia de zero a 100% na dependência da casuística e de critérios diagnósticos utilizados. Embora medidas de prevalência possam indicar o impacto do problema da neuropatia diabética na comunidade, elas são sujeitas a erro e não são tão importantes como as medidas de incidência.

Fisiopatologia

A relação entre a neuropatia e os aspectos metabólicos do diabetes até hoje permanece ainda não muito esclarecida.
Evidências abundantes indicam que a freqüência e a severidade da neuropatia correlacionam-se totalmente com a duração da doença e o grau de controle do diabetes.
A observação em pacientes recentemente diagnosticados com diabetes e em animais de laboratório com diabetes experimental mostra lentidão na velocidade de condução nervosa, a qual é evitável em animais de laboratório e parcialmente corrigível em humanos pelo tratamento com insulina, fazendo sustentar o conceito de um precoce prejuízo reversível na função do nervo, devido a mudanças bioquímicas que precedem as anormalidades estruturais de axônios ou mielina.
Desde que a desmielinização tornou-se a marca da neuropatia diabética, estudos recentes foram direcionados através da identificação de defeitos metabólicos, afetando as células de Schwann e a mielina. Uma série de estudos in vitro do metabolismo lipídico no nervo com diabetes experimental mostrou anormalidades no mecanismo de síntese de lipídios e percentual de composição de constituintes lipídicos da mielina. Infortunadamente, os resultados de tais estudos não foram uniformes.
Os tecidos nervosos não são insulinodependentes e o nível de glicose no fluido extracelular é o determinante da glicose intracelular. Dentro da célula, a glicose entra por difusão, não requerendo insulina; sofre a conversão enzimática para sorbitol, através da enzima aldose redutase, e conversão subseqüente para frutose.
Os níveis de glicose no nervo e de sorbitol são elevados no animal diabético hiperglicêmico, diminuindo após tratamento com insulina.
Por ocorrer muita atividade poliol na periferia do nervo na célula de Schwann, foi predito que os efeitos osmóticos da acumulação do açúcar resultariam em edema e morte celular,mas, inversamente a esta expectativa, o volume das células de Schwann diminuiu mais do que aumentou em animais com diabetes experimental. Demonstrações recentes alegam que o edema no nervo pode ser explicado pelo aumento endoneural, em vez de edema intracelular.
Estudos metabólicos para determinar a patogênese das complicações do diabetes envolvem os tecidos (membrana basal, nervo periférico). A teoria osmótica propõe que o acúmulo de sorbitol leva ao aumento das células de Schwann, resultando em prejuízo celular e desmielinização segmentar; entretanto, o aumento das células de Schwann não tem sido substanciado em estudos examinando o conteúdo de água dos elementos citoplasmáticos em tecidos nervosos, como já dito anteriormente.
O mioinositol é um poliálcool presente normalmente em altas concentrações no nervo e em outros tecidos. Embora seu papel na função do nervo não seja muito bem conhecido, o turn over de fosfolipídios, contendo mioinositol, aumenta o impulso nervoso e a transmissão sináptica. O acúmulo de sorbitol está associado com diminuição secundária no conteúdo intracelular de mioinositol, enquanto a concentração de mioinositol plasmático não é afetada apreciavelmente.

Normoglicemia


Glicose normal    
no plasma



Mioinositol  normal
no plasma



                Hiperglicemia



Glicose elevada
no plasma











Mioinositol normal
no plasma









O mioinositol é, dentro da célula, importante para a regulação da atividade da enzima sódio-potássio ATPase. A atividade dessa enzima é importante para a manutenção de um potencial próprio de membrana. A diminuição na atividade da ATPase foi encontrada em associação com o declínio de conteúdo de mioinositol, e isto falha em deslocar o sódio axoplásmico, o que justifica seu envolvimento na causa de redução da velocidade de condução do nervo no diabetes.  Um sistema de regulação recente parece estar envolvido na modulação da atividade sódio-potássio ATPase. O braço efetor é o fosfatidilinositol (PI), derivado do mioinositol e um diglicerídio específico, pela ação do diacil gliceride fosfotransferase (CDP). O sistema ainda inclui também outros compostos que afetam as concentrações de cálcio celulares e fosforilação da proteína C quinase, que pode ser, mais tarde, instrumento na manutenção da atividade da ATPase.



HIPERGLICEMIA


                                                                                                                                                              Poliol-sorbitol


Captação de mioinositol
Na+ dependente


Prejuízo do
nervo (estrutural)






                                  • Atividade Na K APTase


                                                                                                                                                          Mioinositol no tecido




Prejuízo do
Nervo (funcional)







• Depressão do
                                                                                                           metabolismo fosfoinositídeo





É sugerido que a patologia sorbitol-mioinositol e a atividade ATPase iniciam um ciclo de perpetuação, o qual só pode ser revertido pela normalização da glicose sangüinea, suplementação de mioinositol ou inibição da aldose redutase.
A glicosilação de proteínas nervosas tem sido descrita, provocando com isto alterações na bainha de mielina. A interferência com o processo de glicosilação poderia ser outro curso de terapia.
Outros estudos indicam que  doença microvascular atua no desenvolvimento da neuropatia clínica, particularmente em indivíduos com mais idade, e que isto levaria à hipoxia endoneural.

Classificação e clínica

As várias formas de classificação da neuropatia diabética podem ser divididas em três grandes categorias:

Polineuropatia periférica simétrica – quando há envolvimento de nervos periféricos múltiplos de forma simétrica.

Mononeuropatia ou mononeurite múltipla – Quando há envolvimento de vários troncos nervosos específicos.

Neuropatia autonômica – quando há envolvimento dos sistema nervoso autônomo.

A forma mais comum de neuropatia diabética é a polineuropatia periférica simétrica. Ela se caracteriza pela perda sensorial simétrica, afetando principalmente os membros inferiores em suas porções distais. A perda motora e o envolvimento dos membros superiores são menos freqüentes. Os sintomas, que freqüentemente se iniciam insidiosos, consistem de insensibilidade, sensação de queimação e dores em pontada. A dor é particularmente severa à noite. A hiperestesia é também freqüente — conseqüentemente, até o mais leve roçar da roupa contra a pele pode provocar sensação de queimação.
No exame físico, os sinais iniciais são a perda da sensação vibratória e a ausência do movimento reflexo do maléolo. Quando as perdas sensoriais se tornam severas, ocorrências secundárias podem surgir, por repetidos traumas nos pés, muitas vezes não percebidos pelo doente.
Úlceras neuropáticas podem aparecer em áreas de formação calosa, sendo freqüentemente profundas e penetrantes. A neuropatia de Charcot tem sido relatada.
A mononeuropatia acomete mais comumente os nervos periféricos das extremidades inferiores, chamados femoral, obturador e nervo ciático, e, nas extremidades superiores, os nervos mediano e ulnar. O início é abrupto e consiste de fraqueza, dor e atrofia muscular. A mononeuropatia pode também levar à forma paralítica dos nervos cranianos múltiplos ou isolados. O terceiro, sexto e quarto nervos, em ordem decrescente e freqüência, são os mais comumente afetados.
Em contraste com a desmielinização observada com a polineuropatia periférica simétrica, a mononeuropatia parece ter origem vascular.
A neuropatia autonômica ocorre após longo tempo de diabetes, particularmente em pacientes com polineuropatia periférica já presente. A dificuldade na regulação da pressão sangüínea e das funções geniturinária e gastritestinal é a conseqüência de tal envolvimento. A hipotensão ortostática reflete a perda vasomotora na posição de pé tão bem como a falha na estimulação da liberação de renina. A disfunção urogenital também toma a forma de impotência (presente em muitos diabéticos), ejaculação retrógrada (refletindo incompetência do esfíncter vesical interno), incontinência e falha em esvaziar a bexiga. A disfunção gastrintestinal manifesta-se por distúrbios clínicos e subclínicos de motilidade. O esôfago apresenta motilidade anormal e retenção de conteúdo gástrico, podendo causar retenção de grandes volumes de fluido em um estômago dilatado (gastroparesia), podendo ocorrer náuseas e vômitos. No intestino também podem aparecer alterações de motilidade, provocando diarréia que, caracteristicamente, piora à noite. Estas são as anormalidades mais comuns.
Outra classificação da neuropatia com base nas regiões anatômicas é a seguinte:



Estrutura Desordem Etiologia Sinais e sintomas
A . Nervos terminais Polineuropatia Metabólica (?) Perda sensorial em luva ou meia, ausência de reflexos
B. Gânglio simpático Neuropatia autonômica Desconhecida Hipotensão postural, anidrose, impotência, gastropatia, atonia vesical.
C. Nervo espinhal Mononeuropatia Provavelmente vascular Dor, fraqueza, alteração de reflexo, perda sensorial.
D. Nervo terminal (?)
Músculo (?) Amiotrofia diabética Desconhecida Dor na coxa anterior, fraqueza proximal nas pernas
E. Raiz nervosa Radiculopatia Provavelmente vascular Dor e perda sensorial, na distribuição de um dermátomo.






Neuropatias diabéticas



Lesões anatômicas Manifestações clínicas
Pele Sensibilidade prejudicada +++
Reflexos tendinosos diminuídos +++
Músculo Amiogrofia (coxas
Paralisia (III, IV)
Hipotensão ortostática
Arteríolas Atonia esofago-gástrica
Trato digestivo Hipermotilidade intestinal
Atonia vesical
Sistema urogenital Ereção prejudicada +++
+ = Grau de freqüência



Tratamento

O tratamento da neuropatia diabética tem como objetivo principal evitar as alterações metabólicas que ocorrem no nervo. Isto é conseguido por meio de controle de glicemia e terapêutica apropriada, tentando-se atenuar os efeitos deletérios da alteração metabólica ocorrida no nervo.
O importante é entender que a normoglicemia tem de ser perseguida a todo custo e é o ponto chave do tratamento.
É necessário que o paciente entenda a sua doença e seu controle com orientação adequada, a qual deve ser multidisciplinar — equipe formada por profissionais que visem o mesmo objetivo (endocrinologistas, neurologistas, nutricionistas, etc) que, trabalhando em conjunto, tratem da doença em si. Psicólogos, atuando na esfera emocional, ajudam o paciente a aceitar a doença. Clínicos gerais auxiliam nas intercorrências associadas. Enfermeiros instruem quanto ao uso de testes de glicemia capilar e de glicosúria, uso correto de insulina e outros conhecimentos básicos (principalmente de higiene) que previnam infecções, as quais irão prejudicar o controle da glicemia. Outros membros da área de saúde podem atuar, visando atingir o mesmo objetivo, ou seja, o controle da glicemia e o bem-estar do paciente.
A manutenção da glicemia é conseguida pela orientação dietética e pela terapêutica apropriada, com hipoglicemiantes orais e insulina.

Treinamento dietoterápico

O treinamento dietoterápico visa:

a . a redução do peso no paciente obeso, tentanto atingir o peso ideal e com isto diminuir a resistência à insulina;

b. o controle da glicemia;

c. o controle das dislipidoses que possam ocorrer em associação.

Para obter estes resultados, devemos elaborar uma dieta, calculando os valor calórico total (VCT). Este cálculos variam de acordo com o sexo, idade, altura, situação fisiológica em que o indivíduo se encontra no momento, e a atividade física do mesmo.
Existem várias formas de cálculo do VCT. Segundo Krause & Mahen, uma das regras mais fáceis e aceitáveis, em vários serviços, é o produto do peso ideal pelo fator atividade, da seguinte forma:

— atividade leve: 30 kcals;

— atividade moderada: 35 a 40 kcals:

— atividade intensa: 45 kcals.

Exemplo: paciente do sexo feminino com atividade moderada e com peso ideal em torno de 50 kg; seu VCT será de 1.925 kcals/dia.

Bantle, em seu trabalho, afirma que o paciente diabético tipo I tem como ideal de carboidratos,em sua dieta, de 55% a 60% do seu VCT — menos de 30% de lipídios, sendo menos de 10% de gorduras saturadas e menos de 300 mg de colesterol por dia — e o restante do seu VCT em proteínas. Já no tipo II, preconiza que o mais importante é a perda de peso, se o paciente é obeso.

A American Diabetes Association recomenda a ingestão de 40 gramas de fibra solúvel por dia, que melhora o controle glicêmico e favorece a redução de lipídios séricos, além de proporcionar ao paciente saciedade, facilitando o controle de peso.
Bruns refere que a composição da dieta no diabetes tipo II deveria seguir os princípios de uma dieta lactovegetariana, com pouca gordura — em particular a gordura animal; com vegetais e frutas, tentando tratar com sucesso preventivamente o desenvolvimento de arteriosclerose, que está geralmente associada ao diabetes tipo II.
Thorburn et al. descrevem índice glicêmico (GI) como uma medida de grau na qual o carboidrato, em um alimento, pode aumentar a concentração da glicemia e ajuda na identificação de alimentos que possam ser benéficos na dieta do diabético.
Chentelau et al. fizeram um estudo com refeições com índices glicêmicos diferentes em diabéticos tipo I, com infusão de insulina subcutânea contínua (CSII), sendo esta feita de acordo com a experiência do paciente, objetivando atingir valores de glicemia entre 70 e 160 mg/dia. Os resultados mostraram o quanto é útil o índice glicêmico para predizer as necessidades de insulina prandial.
Coulston et al. em seu trabalho, reuniram indivíduos normais e diabéticos NIDDM (não-insulinodependentes) e usaram refeições de composição mista, com alimentos de alto, intermediário e baixo índices glicêmicos. Deduziram que as respostas glicêmicas em refeições mistas não variam como uma função de potencial glicêmico calculado. Portanto, a resposta glicêmica para uma refeição mista não foi predita com base nos valores publicados em tabela de índice glicêmico dos carboidratos individualmente, em cada alimento.
Calle Pascual et al., estudando 24 pacientes diabéticos — para determinar a influência de alimentos ricos em carboidratos com baixo e alto índices glicêmicos no controle do paciente diabético — confirmaram estudos anteriores em que a resposta glicêmica de alimentos ricos em carboidratos é modificada, quando incluída em uma refeição mista por outros componentes da refeição. Disto pode-se concluir que o uso de alimentos em dieta com baixo índice glicêmico não melhora o controle glicêmico do paciente diabético.
Mann relata que uma dieta rica em fibras e carboidratos pode melhorar o controle do diabetes e reduzir os níveis de LDL-colesterol, quando comparada com a mais tradicional dieta, com altas taxas de lipídios e pobre em carboidratos. As anormalidades da função plaquetária no diabético e sua associação com certos ácidos graxos essenciais sugerem que a atenção à natureza da composição da dieta pode ser igualmente importante no empenho para reduzir ambas as complicações diabéticas, micro e macrovasculares.
Vetter et al. explicam, em seu trabalho, que dietas com baixas quantidades de carboidratos implicam, como dito anteriormente, em excessiva ingesta de gordura, a qual pode agravar a microangiopatia, e que uma quantidade mínima de fibras deveria ser empregada na dieta, para se obter efeito favorável na glicemia pós-prandial e metabolismo lipídico, devendo ser recomendada.
A resposta glicêmica e as necessidades de insulina foram comparadas, no trabalho de Sctirezenmeier et al, com refeições mistas com carboidratos equivalentes em 10 diabéticos tipo I e 12 diabéticos tipo II. Nos indivíduos tipo I foram encontradas as mais altas necessidades de insulina, após o consumo de uma refeição com poucas fibras, baixa quantidade de proteína e alta taxa de gordura. Foram encontrados 10% a menos de necessidade de insulina em uma refeição com baixa taxa de gordura e alta taxa de proteína e 30% a menos após o uso de altas quantidades de fibras e de proteína. Os diabéticos tipo II não mostraram alteração significativa nas necessidades de  insulina entre os testes de refeições.
Fernandes Soto et al confirmam, em seu estudo, que a grande maioria dos pacientes diabéticos NIDDM podem ser eficientemente controlados com dieta, não necessitando de hipoglicemiantes orais ou insulina. Os principais objetivos, pela estreita relação existente entre o diabetes e a obesidade no NIDDM, são tanto a diminuição da ingesta calórica como a diminuição da ingaesta de de ácidos graxos saturados, favorecendo assim o atraso das manifestações circulatórias da doença. Novamente, o conceito em experiências acumuladas sugere que o aumento da ingesta de carboidratos — a maioria devendo ser rica em fibras — deveria ser feito pela eficiência comprovada na melhora do controle do açúcar e dos lipídios sangüíneos.
Em seu trabalho sobre a persistência do efeito hipertrigliceridêmico de dietas com baixas taxas de gordura e altas taxas de carboidratos, em pacientes NIDDM, Coulston et al. obtiveram resultados que mostrararam que isto pode levar a mudanças no metabolismo dos carboidratos e lipídios, associadas a aumento dos triglicerídios.
A melhor dieta para o diabético IDDM, segundo Nuttall, deve se adaptar ao seu estilo de vida e suas atividades físicas, juntamente com  insulinoterapia (em dose individual suficiente e em horários de aplicação coordenados), com o único objetivo de manter um bom controle glicêmico.
Hollenbeck et al. referem que recentemente tem aumentado o interesse na liberação de sacarose nas dietas de diabéticos NIDDM; entretanto, há evidências, em vários estudos bem controlados, demonstrando que o consumo de quantidades moderadas de sacarose podem resultar em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia, hipercolesterolemia e redução do HDL-colesterol. O fato de nem todos os estudos mostrarem estes efeitos deletérios não invalida os dados. A grandeza dos efeitos deletérios varia de indivíduo para indivíduo.


Tratamento medicamentoso

Não existe tratamento específico para neuropatia diabética. Vários medicamentos são usados, na tentativa de conseguir melhora na alteração nervosa, e alguns apresentam bons resultados.

Inibidores da aldose redutase

São medicamentos que inibem a conversão enzimática da glicose para sorbitol.
O aumento na atividade da via sorbitol e a diminuição do conteúdo mioinositol levam à redução da atividade sódio-potássio ATPase, enzima crucial na geração do potencial eletroquímico necessário para a condução nervosa e outras funções. Os inibidores da aldose redutase, tais como o sorbinil, previnem completamente a diminuição do conteúdo mioinositol e a conseqüente alteração da atividade da adenosinotrifostafase.
Para determinar se o uso mais prolongado de inibidores da aldose redutase inverte as lesões subjacentes que acompanham a neuropatia periférica diabética-sintomática, Sima et al. fizeram um estudo placebo-controlado com sorbinil, na dose de 250mg/dia, por um ano, em um grupo de pacientes IDDM e NIDDM com polineuropatia simétrica distal. Foram feitas biópsias do nervo crural no início e após um ano em 16 pacientes, sendo comparadas com índices clínicos e eletrofisiológicos escolhidos. Em contraste com pacientes que receberam placebo, nos 10 pacientes tratados com sorbinil diminuiu o conteúdo de sorbitol e aumentou a percentagem de regeneração de fibras nervosas, mielinizadas com aumento de 33%, no mínimo, de fibras mielinizadas. Eles tiveram, quantitativamente, melhora nos graus de desmielinização paranodal e segmentar. O aumento do número de fibras foi acompanhado por evidências clínica e eletrofisiológica de melhora da função do nervo. Em suma, 12 meses de terapia em pacientes com sintomas bem estabelecidos de polineuropatia diabética foram associados com melhora da regeneração das fibras de mielina; extrapolados sobre períodos mais longos de tratamento, pode-se substancialmente inverter as anormalidades estruturais e talvez os sintomas clínicos e déficits neurológicos associados com a desordem. Estes dados sugerem que a hiperglicemia — através da ativação da via sorbitol em um ou mais tipos de células nervosas periféricas — desempenha aativo e contínuo papel na progressão do prejuízo da fibra nervosa, enfraquecendo a regeneração, ao menos nos estágios clínicos iniciais. Entretanto, os inibidores da aldose redutase podem ser um adjunto importante no tratamento da neuropatia diabética.
Pfeifer, em estudos com pacientes diabéticos assintomáticos neurologicamente, apurou que a NCV foi aumentada pela melhora no controle glicêmico ou pela administração de sorbinil. Em 1981, em trabalho com 18 pacientes NIDDM, o controle glicêmico e a NCV motora e sensorial foram avaliados antes, durante e depois de um, três e seis meses, com terapia anti-hiperglicêmica. Houve melhora da MCV, que foi associada com melhora dos níveis plasmáticos de glicose após três meses, para alguns nervos motores, sendo estes achados consistentes com a hiperglicemia como fator, contribuindo para a diminuição da NCV. Em 1983, as NCVs motora e sensorial foram estudadas em 39 pacientes IDDM ou NIDDM, com controle glicêmicos estával. Durante nove semanas de tratamentos com sorbinil (250mg/dia) a NCV foi mais rápida nos três nervos testados, quando comparados com o período placebo.
Jaspan et al. realizaram trabalho com 11 pacientes com neuropatia dolorosa diabética, que receberam sorbinil por três semanas; tratamento com placebo foi feito em estudo controlado, com oito pacientes.
A dor foi avaliada em escala de zero a 20, sendo constante por muitos meses anteriormente e não-responsiva a vários medicamentos. Houve, então, melhora na escala de dor de 116 para 8, que cessou quando a droga foi descontinuada. Melhoras objetivas na sensibilidade e na força foram observadas em muitos casos. Em outro estudo, 36 pacientes com neuropatia autonômica cardíaca, placebo-controlada, receberam um tablete de 250mg de sorbinil ou um tablete de placebo diariamente, durante seis semanas. O controle glicêmico não se alterou durantge o período estudado, fato comprovado pelos níveis inalterados de hemoglobina glicosilada.  A resposta foi avaliada por taxas de expiração-inspiração (obtidas no ECG) durante seis ciclos/minuto de respiração, pela freqüência cardíaca. No grupo sorbinil, as taxas de expiração-inspiração melhoraram. As diferenças entre as mudanças da semana zero e da sexta semana foram significativas em cada grupo. A freqüência cardíaca diminuiu no grupo sorbinil;  no grupo placebo encontrou-se inalterada, sendo consistente com a melhora  relacionada com sorbinil na função do nervo parassimpático cardíaco. A incidência de toxicidade é de mais ou menos 11%. Os efeitos colaterais como rash (acompanhado algumas vezes por febre) desaparecem rapidamente após a descontinuação da droga.
Os resultados sugeriram a possibilidade de um papel transmissor dos inibidores da aldose redutase no tratamento e profilaxia contra ambos os componentes — somático e autonômico — da neuropatia periférica diabética.
Tom Linson et al. fizeram um estudo para observar se o inibidor da aldose redutase previne o desenvolvimento ou inverte os defeitos na condução nervosa e transporte axonal. Em ratos com diabetes provocado pela estreptozotocina, aplicou-se dose de 25mg/kg/dia de sorbinil.
O acúmulo de sorbitol foi marcadamente reduzido em apenas uma semana de tratamento, mas para a normalização dos níveis de mioinositol foram necessárias duas semanas.  Estes achados indicam que o tratamento com sorbinil em ratos diabéticos previne e inverte o acúmulo de sorbitol e a depleção de mioinositol no nervo ciático.
Jaspan et al. utilizaram sorbinil em 11 pacientes com neuropatia diabética severamente dolorosa, previamente não-responsiva para numerosas drogas; oito pacientes receberam placebo. A resposta também foi baseada em uma escala de zero a 20 para dor e em testes NCV motora e sensorial e função cardíaca autonômica. Oito pacientes apresentaram moderado e marcante alívio dos sintomas, geralmente começando no terceiro ou no quarto dia de medicação. Em dois as respostas foram duvidosas e um não teve mudança. Quatro pacientes com amiotrofia diabética relataram melhora admirável da dor e média e moderada melhora na força muscular próxima da perna.  Evidências objetivas de melhora da força muscular foram obtidas nesses quatro pacientes e sensação de melhora em três.  Durante o tratamento, a função do nervo autonômico melhorou significativamente em seis de sete pacientes testados, havendo melhora da NCV em quatro. Dados sugerem que inibidores da aldose redutase podem ser importantes no tratamento de neuropatias somáticas e neuropatias autonômicas.
Houve desacordo com o trabalho anterior, quanto à possibilidade de o sorbinil modificar sintomas e anormalidades neurofisiológicas na neuropatia diabética dolorosa, pois estes estudos não tiveram dados bem coletados, usando-se métodos precários para a avaliação da resposta de uma condição crônica a uma determinada droga. Estes estudos não foram duplo-cegos. Dados sobre a influência da temperatura da pele, glicose plasmática ou mudanças na hemoglobina glicositada não foram fornecidos. Apesar disso, acredita-se que o sorbinil provavelmente influencie ao menos os sintomas da polineuropatia diabética e que estudos parecidos, duplo-cegos, placebo-controlados, são necessários antes que a droga possa ser considerada útil no tratamento da neuropatia diabética.
Estudos neurofisiológicos e clínicos dos membros superiores foram realizados em 39 pacientes com neuropatia diabética. Os efeitos do sorbinil na neuropatia foram avaliados em 12 meses, em estudo duplo-cego com placebo. Medidas neurofisiológicas — particularmente de amplitude sensorial — foram consideravelmente mais sensíveis do que medidas de temperatura e sensibilidade vibratória, e permanecem de fundamental importância na medida da neuropatia diabética em estágio inicial e potencialmente reversível.
Não houve efeito benéfico significativo do sorbinil em medidas clínicas ou neurofisiológicas da função nervosa nos pacientes com neuropatia diabética já estabelecida.
Estes resultados indicam que técnicas neurofisiológicas são necessárias, juntamente com medidas clínicas, para a determinação da neuropatia diabética inicial e que inibidores da aldose redutase não são efetivos no tratamento da neuropatia diabética já estabelecida.
Clements relata os quatro mecanismos implicados na patogênese da neuropatia diabética e as tentativas para a sua inversão:

a . Aumento da atividade da via poliol.
b. Diminuição do mioinositol
c. Aumento da permeabilidade vascular.
d. Aumento da glicosilação não-enzimática das proteínas.

Em todos estes mecanismos, são o denominador comum as elevadas concentrações de glicose plasmática, e sua correção pode preveni-las. Medicamentos como o sorbinil podem inverter o aumento na atividade da via poliol. A administração de mioinositol em animais com diabetes experimental ou em indivíduos diabéticos causa melhora pouco significativa estatisticamente na função do nervo periférico. O aumento da permeabilidade e agentes antiinflamatórios não-esteroidais podem prevenir a glicosilação não-enzimática de proteínas.


Mexiletina

Apresenta estrutura análoga à lidocaína, podendo ser administrada via oral.
Em estudo duplo-cego com 16 pacientes foi feita a avaliação do efeito da mexiletina oral (10mg/kg/dia). Nos sintomas e sinais da neuropatia crônica diabética a idade média foi de 50 anos.
A avaliação com cinco itens de sintomas clínicaos mostrou melhora significativa durante a fase de uso da droga, comparada com a fase placebo.
A mexiletina proporcionou alívio dos sintomas na neuropatia crônica dolorosa (especialmente dor, parestesia e disestesia), mas nenhum efeito foi observado nos sinais de neuropatia, isto é, nenhuma alteração foi encontrada nos testes neurológicos. Três pacientes tiveram alguns efeitos colaterais quando tratados, incluindo náuseas e tremores. O mecanismo fisiopatólógico da dor é desconhecido. Sugeriu-se que  dor se deve à atividade espontânea na regeneração primária das fibras de mielina aferentes. Esta atividade requer um fluxo de íons sódio para dentro do nervo, em resposta à despolarização da membrana nervosa. Mexiletina e lidocaína produzem um efeito de bloqueio dos canais de sódio, o qual é também a base de seu efeito antiarrítmico. Portanto, o alívio da dor pela mexiletina poderia ocorrer por inibição da atividades espontânea, na regeneração de fibras nervosas. Não obstante, mais investigações deveriam ser feitas para elucidar se o efeito da mexiletina é central ou periférico.


Lidocaína

Para investigar os efeitos da lidocaína IV nos sintomas e sinais da neuropatia diabética dolorosa, foi feito um estudo duplo-cego com 15 pacientes com moderada ou severa neuropatia diabética dolorosa simétrica, de seis meses a 20 anos.
Com um intervalo de cinco semanas, os pacientes receberam infusão de lidocaína (5mg/kg) IV e cloreto de sódio isotônico (1mg/kg) por 30 minutos, sob monitorização eletrocardiográfica contínua; não houve efeito colateral. Os pacientes não usaram analgésicos durante a investigação. Os sintomas e sinais da neuropatia foram avaliados antes, imediatamente após e uma vez por semana após cada infusão.
A lidocaína aliviou os sintomas significativamente mais do que o placebo em 11 dos 15 pacientes com longo tempo de neuropatia dolorosa, mas não ocorreu nenhuma influência significativa nos sinais neurológicos.


Gangliosídios

Greene, em seus trabalhos experimentais, verificou que os gangliosídios aumentam a atividade Na-K ATPase, que é deprimida pela hiperglicemia, e que injeções intraperiotoneais de extratos de gangliosídios em animais melhoram a NCV.
Outros estudos em animais sugeriram que os gangliosídios também aumentam o processo fisiológico de reinvervação. Estudo controlado com placebo e gangliosídios (20mg/dl) foi realizado por seis semanas, envolvendo 140 pessoas afetadas com prejuízos na NCV, apresentando neuropatia diabética, sendo que 43 apresentavam severos sintomas neurológicos.
Os resultados mostraram melhora significativa de alguns sintomas e NCV nos indivíduos tratados sem alteração na glicose plasmática e níveis de hemoglobina glicosilada. Esses dados confirmaram (mais tarde, por outros estudos) os efeitos positivos dos gangliosídios na melhora de anormalidades metabólicas dos nervos diabéticos.


Pentoxifilina

Esta droga tem a propriedade de aumentar a flexibilidade dos eritrócitos e melhora o fluxo sangüíneo, com a diminuição da viscosidade do sangue. Oito pacientes NIDDM, com nefropatia estabelecida, receberam pentoxifilina por 16 semanas, numa tentatia de determinar se haveria efeito benéfico na função renal e proteinúria. Embora não houvesse mudanças no controle glicêmico ou função renal, seis pacientes que apresentavam neuropatia dolorosa relataram melhora subjetiva. Em dois, houve completo desaparecimento do formigamento e entorpecimento — um deles tinha significante claudicação, que melhorou bastante com a pentoxifilina. As informações foram obtidas via questionário de rotina, usado com um protocolo. Não obstante, é necessário que estudos duplo-cegos sejam efetuados.


Ácido gama-linolênico

No diabetes, a transformação do ácido linoléico em ácido gama-linoléico (GLA) e seus metabólitos está abaixo.
Os metabólitos do ácido linoléico podem ser importantes na função da membrana nervosa. Foi feito um estudo por Goran, usando GLA na forma de EPO (Evening Primrose Oil), uma variedade especialmente criada para produzir óleo de qualidade e composição constantes (Efanol). Foram estudados 22 pacientes com neuropatia demonstrada clinicamente, por meio de estudos da função nervosa, que receberam 8 X 500mg de cápsulas de EPO/dia (fornecendo cerca de 360 mg de GLA/dia) ou cápsulas de placebo idênticas por seis meses. Foram escolhidos 12 pacientes do grupo ativo e 10 do grupo placebo, avaliados no início e no final do estudo por critérios clínicos, estudos da NCV e por medidas térmicas. Houve melhora em todos os testes no grupo que usou EPO, com piora no grupo placebo, sugerindo que o GLA no tratamento da neuropatia diabética justifica explorações posteriores.


Transplantes

Para eludicar os efeitos dos transplantes renal e pancreático combinados na neuropaia diabética, um estudo com 13 pessoas submetidas a este procedimento foi realizado durante 12 meses.
Um grupo-controle com 15 diabéticos com transplantes renais e outro com 15 transplantados renais não-diabéticos participaram do estudo. Todos foram investigados antes e após o transplante, seis, 12 e 24 meses depois, por eletroneurografia e testes de função autonômica. Os resultados, após os transplantes pancreático e renal combinados mostraram que a insulina pode ser descontinuada imediatamente após o procedimento.
Todos os pacientes com transplante apresentaram, após um mês, níveis de glicose pós-grandial e jejum normais. Testes de tolerância à glicose oral e IV foram normais ou próximos do normal.
Após o transplante, a NCV melhorou levemente nos dois grupos diabéticos, persistindo por 24 meses.
O grupo não-diabético mostrou rápida melhora por seis meses, que persistiu até que a NCV se tornasse essencialmente normal por 24 meses. Em todos os três grupos, o melhor restabelecimento foi na NCV. Antes do transplante, ambos os grupos diabéticos tiveram severa polneuropatia. A melhora dos transplantes renal e pancreático combinados foi similar à do grupo que recebeu apenas transplante renal. Já que o grau de polineuropatia antes do transplante foi o mesmo nos dois grupos, a provável razão para a melhora em ambos os grupos foi a eliminação da uremia. Dois anos de normoglicemia não foram acompanhados pro melhora na função do nervo no grupo de transplante pancreático, comparado com o grupo-controle diabético. Concluiu-se, então, que o prejuízo estrutural do nervo com long tempo de neuropatia diabética permanece inalterado pelo transplante pancreático ou o seu tempo de reparo é superior a dois anos. Nenhum grupo mostrou melhora na disfunção autonômica.
A condução nervosa e a eletromiografia (EMGs dos pacientes insulinodependentes tipo I, com estágio final de nefropatia foram estudadas antes e após 10 anos de transplante renal —KTX). Uma série de pacientes transplantados não-diabéticos serviu como grupo de comparação. A MCV foi medida nos nervos ulnar, mediano, peroneal e tibial. A SCV foi medida no nervo mediano. A EMG foi feita nos músculos primeiro interósseo dorsal flexor do carpo, tibial anterior e gastrocnêmicos.
Em 68 pacientes em pré-transplante renal (diabéticos) a NCV foi inferior ao normal em todos os nervos e a medida de amplitude da NCV do potencial de ação evocado muscular (MAP) foi inferior ao normal em extremidades superiores e inferiores. Os valores do grupo de comparação estiveram dentro da faixa normal. Após KTX, a média da NCV do paciente diabético permaneceu inalterada essencialmente, mas a amplitude do MAP dos músculos declinou. A EMG revelou progressão do processo de desinervação, especialmente nos músculos dos membros inferiores. Então, conclui-se que a neuropatia diabética continua a progredir por uma perda progressiva axonal, após a correção da mesma por KTX.
Um estudo sobre o reflexo de pestanejar e a estimulação do nervo facial, em 21 diabéticos (com hiperglicemia crônica com HBAC — 12,17   2,34), mostrou os períodos latentes R1, R2 e M normais ou levemente prolongados, na maioria dos casos. Após 48 horas de correção metabólica por pâncreas artificial houve completa melhora nos períodos latentes do reflexo de pestanejar, enquanto o período latente motor do nervo facial permaneceu inalterado.
A melhora, também observada em estudos de respostas dos membros, aponta para um processo diretamente relacionado com a hiperglicemia.


Imipramina

O uso de antidepressivos tricíclicos e compostos relacionados, no tratamento da dor crônica severa, tem despertado crescente interesse nos últimos anos.
Foram estudados 20 pacientes IDDM com neuropatia dolorosa em MMIIs, que apresentavam prejuízo na sensibilidade vibratória e sensação de posição, reflexos e sensibilidade diminuídos, com distúrbios dolorosos, disestesia, parestesia, entorpecimento com agravamento noturno e distúrbios do sono. Foram tratados com imipramina e placebo, em doses iguais, em estudo duplo-cego, por mais de cinco semanas. As doses foram de 50mg/dia na primeira semana e mais de 100mg/dia nas outras quatro semanas.
A avaliação global mostrou notável melhora da dor, parestesia, disestesia, entorpecimento e da agravação noturna no período de uso da droga.
O efeito terapêutico alcançou o pico dentro de uma a duas semanas e as concentrações da droga efetiva foram mais baixas do que as requeridas para se obter efeito antidepressivo.
A concentração analgésica efetiva mais baixa parece girar em torno de 100 a 120μg/l, enquanto que uma concentração de 200 a 240μg/l é requerida no tratamento antidepressivo.


Amitriptilina

Hoogwert relatou o caso de um homem de 34 anos, branco, com quatro anos de diagetes tipo I, que foi ao hospital para avaliar a glicemia e controlar uma dor nas extremidades inferiores — presente por vários meses — acompanhada de fraqueza e diminuição de sensibilidade, com perda de peso, impotência e diarréia.
Foi tratado com analgésicos e carbamazepina, seguidos por triavil (dose diária total: 16mg de perfenazina e 100mg de amitriptilina), isto resultando apenas em leve diminuição da dor. A amitriptilina (75mg/dia) e a fluvenazina (1mg) foram padronizadas, sendo que a primeira foi aumentada semanalmente, até 200mg/dia.
Dentro de duas semanas, a dor foi diminuindo marcadamente e o nível de amitriptilina-nortriptilina foi de 149ng/ml (dose terapêutica: 125-250ng/ml). Um mês depois, estava sem dor. Duas semanas após a última visita, reclamou de severa dor na perna, afirmando então (o que foi confirmado) que a aminofilina foi administrada em vez da amitriptilina. A amitriptilina foi novamente receitada, com pronta redução da dor por vários dias.
Esta substituição inadvertida de aminofilina por amitriptilina constitui um estudo duplo-cego, confirmando a eficácia da amitriptilina.
Outro estudo com amitriptilina e flufenazina, duplo-cego, placebo-controlado, para testar os efeitos do uso combinado das duas drogas no tratamento da dor em pacientes com neuropatia diabética, concluiu que houve uma resposta placebo, mas nenhum efeito adicional da combinação das duas drogas foi observado. Este estudo contém muitas falhas, por isto suas conclusões são nulas. Nenhum valor objetivo da neuropatia foi obtido; não há informações de tratamentos anteriores; não houve estudo sobre o efeito da alteração da apresentação do agente e sua bioaproveitabilidade, quando envolvido por uma cápsula de gelatina e farinha, principalmente porque efeitos colaterais não foram observados, como, por exemplo, efeitos anticolinérgicos. É neste fato que reside a dificuldade em se fazer um estudo placebo-controlado.
A dose fixa de 75mg de elavil não é a dose máxima requerida para se alcançar alívio da dor. Geralmente é a dose inicial que deve ser ajustada, para se alcançar um sono ininterrupto. Este estudo demonstrou que pacientes com neuropatia dolorosa experimentaram alívio da dor com placebo. Após revisão da literatura, concluiu-se que nenhum dado objetivo suporta a visão de que a amitriptilina e a flufenazina são mais efetivas que o placebo e se adeverte contra o seu uso inadequado.


Infusão de insulina subcutânea

Cerca de 20 pacientes IDDM foram tratados com CSII (infusão de insulina subcutânea contínua) por 12 meses. Apresentavam somente atraso na MCV do nervo peroneal e nenhum outro sinal de doença neurológica ou evidência clínica de doença vascular.
Após um ano de CSII, observou-se aumento da temperatura da pele e aumento significativo na MCV peroneal, que desapareceu após a correção da temperatura.
Com controle rigoroso da glicemia, possíveis mudanças na temperatura da pele podem ocorrer e até mesmo um pequeno aumento nesta temperatura pode causar auamento na MCV.
Então, este aumento na MCV pode não necessariamente refletir melhora na condução nervosa. Por isso, é importante considerar este fato quando se interpreta a MCV em pacientes diabéticos.


Anticonvulsivantes

Carbamazepina — No final da década de 60 foram relatadas as primeiras investigações mostrando resultados promissores quanto ao uso da carbamazepina no tratamento da neuropatia diabética. Em virtude da nítida melhora de sintomas como dor, parestesia, cãibras e sensação de queimação, foram realizados diversos estudos (abertos ou duplo-cegos) para avaliar melhor o efeito da droga. Considerando um conjunto de oito ensaios clínicos (comparativos ou não), o número de pacientes envolvidos atingiu 202, todos portadores de neuropatia diabética e submetidos a uma posologia média de 600 a 800mg de carbamazepina/dia. O índice de bons resultados (supressão completa dos sintomas ou melhora clínica significativa) situou-se em torno de 78%, enquanto o efeito placebo não ultrapassou 30%. O medicamento foi relativamente bem tolerado, sendo a maioria dos efeitos adversos de pequena intensidade e persistindo apenas durante a primeira semana de tratamento.
Segundo Arduino, a dose de carbamazepina seria de 200mg, duas vezes/dia, podendo ser aumentada até 1.200mg/dia, sendo indispensável o controle hematológico periódico, pois não é raro ocorrer leucopenia após uso prolongado.
Chaknabarii empregou carbamazepina em 55 diabéticos com neuropatia, controlando a NCV. Em 49 pacientes houve alívio das manifestações sensitivas, sem que ocorressem modificações na NCV.


Difenil-hidantoína – Segundo Ellemberg, que propõe o seu uso, esta oferece resultados moderada ou altamente satisfatórios em 80% dos casos. A dose aministrativa é 100mg, três vezes/dia, devendo ser feito controle hematológico periódico, além da observação do estado das gengivas (hipertrofia). Se, porém, após uma semana o efeito não se mostrar favorável, será inútil prosseguir com o tratamento. Deve-se ficar atento, pois esta droga é capaz de provocar hiperglicemia e agravar o diabetes. O mecanismo pelo qual ela produz hiperglicemia é ainda discutido, admitindo-se que ela iniba a secreção de insulina pelas células B pancreáticas.


Analgésicos

Ácido acetilsalicílico e derivados, isoladamente ou associados com codeína e barbitúricos, podem ser suficientes, mas outros pacientes experimentam melhor benefício com a pentazocina ou a fenilbutazona.


Complexo B

O uso de vitaminas do complexo B (inclusive doses altas) não tem mostrado bom efeito. Pelo contrário, é até decepcionante.


Mioinositol

Existem observações sugerindo que a alimentação dietética com mioinositol pode restaurar os níveis desta substância nos nervos e aumentar a NCV em ratos jovens. Mas estes efeitos benéficdos são também confusos. Dados sugerem que, embora o mioinositol possa inverter a diminuição da NCV, não protege contra a perda inicial da condução nervosa que ocorre no início da doença.
Existem vários relatos sobre a administração de mioinositol. Por exemplo, Greene, em 1975, relatou aumento na concentração plasmática, a despeito da aumentada excreção urinária, tornando possível um aumento na concentração periférica do nervo, através do aumento ativo do transporte do plasma. De outros quatro estudos, em 1978, usando parâmetros eletrofisiológicos, em três não houve melhora nas medidas eletrofisiológicas. Dois outros estudos (de duas e 16 semanas, respectivamente) demonstraram melhora na amplitude do potencial de ação evocado dos nervos meridiano, crural e tibial, e SVC no mediano e no crural.


Conclusões

Este estudo mostrou o quanto é importante a manutenção da glicemia em níveis próximos ao normal, com controle rigoroso e criterioso, a fim de evitar as lesões causadas à estrutura nervosa, provocadas pela alteração metabólica ao nível glicídio e conseqüente aumento da atividade poliol, com aumento e acúmulo de sorbitol.
Vimos que a dietoterapia é parte importante do tratamento, assim como a redução do peso no obeso NIDDM, para diminuir a resistência periférica à insulina. Quando bem realizada e se conseguida a cooperação do doente, através de uma boa relação médico-paciente, poder-se-á, então, levá-la com bom êxito.
Quando apenas a dieta já não consegue a normoglicemia, pode-se, então, tentar associar os hipoglicemiantes; mas a dieta deve ser perseguida — não de um modo doentio, mas responsável — por ambas as partes.
O tratamento específico da lesão nervosa, tanto estrutural como ainda inicialmente funcional, é ainda objeto de muito estudo; várias drogas são testadas em estudos simples ou duplo-cegos.
O uso das drogas inibidoras da aldose redutase é hoje uma das melhores opções terapêuticas medicamentosas para a inversão da alteração metabólica que prejudica a condução nervosa.
Outras drogas, ainda em testes, também apresentam benefícios, principalmente na neuropatia dolorosa, como é o caso dos anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos.
Mas o fato importante a considerar é que devemos evitar (ou, pelo menos, tentar evitar) que a lesão funcional evolua para estrutural e irreversível — já sem muitos recursos terapêuticos — por causa de uma hiperglicemia constante ou mal controlada.
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