NEUROPATIAS PERIFÉRICAS DE ORIGEM TÓXICA  



Paulo Roberto Silveira
Médico da Superintendência de Saúde Coletiva das Doenças Crônicas Degenerativas
Coordenador do Programa de Epilepsia da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro

I - INTRODUÇÃO



      Ao Depararmos com a incumbência de realizar um programa para o Curso de Neuropatias periféricas   de origem tóxicas adquiridas no local de trabalho, inserido no Projeto de Organização e Implantação de Rede de Referência em Serviço de Atenção  e Vigilância em Saúde do Trabalhador no Estado do Rio de Janeiro, deparamos com o restrito conhecimento do assunto em tela se apresenta aos técnicos envolvidos com a área em questão especializada ou não e a escassez dos recursos disponíveis para se  efetuar um diagnóstico preciso e completo que tal fato exige.



      A Saúde dos trabalhadores constitui um campo na saúde publica que tem como objeto de estudo e intervenção  as relações entre o trabalho, a saúde e a doença dos trabalhadores envolvendo a promoção e proteção da saúde, a vigilância dos fatores de risco presentes  nos ambientes  e condições de trabalho e dos agravos à saúde e a assistência, através das ações do diagnóstico, tratamento e reabilitação do trabalhador.



      A execução das ações em saúde do trabalhador e a colaboração na proteção  do meio ambiente, nele compreendido o de trabalho, são condições atribuídas ao Sistema Único de Saúde, previstas na Constituição Federal de 1998,e, regulamentada pela Lei Orgânica 8080 de 1990.



      Alem da Constituição Federal e da Lei Orgânica de Saúde, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das ações em saúde do trabalhador que são as Portarias MS N 3120 de 01/07/98 e MS  N 3908 de 30/10/98 que  tratam da definição de procedimentos básicos para vigilância em saúde do trabalhador e a prestação de serviços nesta área.





II -  CLASSIFICAÇÃO  DAS  NEUROPATIAS



      Há vários tipos de classificação da neuropatia, usada por  vários autores, para não nos furtamos do objetivo deste trabalho vamos nos limitar a que é mais usada pelos  autores modernos , é a que divide em três grandes grupos que  são:



- A  polineuropatia propriamente dita, que envolve terminações nervosas;

- A mononeuropatia, que envolve um tronco nervoso

- A neuropatia autônoma, que envolve o sistema nervoso autônomo.






      A  que nos interessa é a  primeira,  a polineuropatia propriamente dita em  que as terminações nervosas ou seja a bainha de mielina são atingidas pelo agente tóxico liberado no local de trabalho, causando lesões de vários níveis e intensidade sob o ponto de vista neurológico sendo também denominada de polineuropatia tóxica . A definição de neuropatia tóxica é importante para que as casuísticas  comparadas nas evocações semiológicas, daí a importância da  preparação do ponto vista neurológico do medico do trabalho que ao examinar um trabalhador atente para os sintomas queixados pelo mesmo, uma simples dormência , ou alteração de sensibilidade pode levar após um exame neurológico simples e importantes conclusões de vital importância  para  o diagnostico duma neuropatia tóxica, alguns autores consideram que a arreflexia aquilea e hipoparestesias vibratórias em artelhos e maléolos sejam indicadores para o diagnóstico de neuropatias tóxicas. Apesar da Importância do conhecimento de se efetuar um exame neurológico, não podemos deixar de lançar mão de um exame subsidiário de suma importância que  é   o eletroneuromiograma, realizado por profissionais especializados através de um aparelho denominado Eletroneuromiografo que aprofunda o conhecimento das lesões nervosas periféricas a um patamar aceitável de erro diagnostico. É um exame invasivo que se traduz na colocação  de eletrodos intracutâneos através de agulhas esterilizadas em determinados metâmeros, sendo de grande importância para confirmar o diagnóstico em trabalhadores com polineuropatias periféricas  que podem ser classificadas em :


-        Polineuropatia tóxica (motivo desta monografia)

- Neuropatia traumatica (ver nosso artigo traumatismo raquimedular)

-        Trantornos  da placa motora.





III - DIAGNOSTICO DAS NEUROPATIA PERIFERICAS TOXICAS DO TRABALHO



      Estão situados no Cid X sob a ordem G. 62.2, em outras polineuropatia: devido a outros agentes tóxicos e a ordem G.62.8 induzida pela irradiação



      As  neuropatias  tóxicas de ordem profissional são causadas pelo contacto do trabalhador com substâncias químicas das classes dos solventes orgânicos, metais, gazes, pesticidas e manômeros: chumbo, arsênico, organos fosforados , n hexanos, metilbutil cetona.



      As principais atividades ocupacionais onde existem agentes neurotóxicos: industrias de produção de pigmentos, tecidos, plásticos, borrachas, baterias, colas, verniz, manufatura e pesticidas.



      Inúmeras substancias químicas ocasionam importantes e freqüentes transtornos no sistema nervoso e fato importante, as lesões iniciais do sistema nervoso central e  periférico  que aqui nos interessa, freqüentemente não são diagonisticados devido entre outros fatores devido a despreparação  do conhecimento do exame neurológico sumário e a falta de disponibilidade de equipamentos adequados ao diagnóstico das neuropatias tóxicas periféricas adquiridas em local do trabalho.



      No estágio inicial a injúria do sistema nervoso pode ser diagnosticado por  quadros clínicos objetivos e subjetivos detectáveis pelo exame neurológico sumário, bastando para tal fazer um reciclagem lendo o monografia de Semiologia do Sistema Nervoso,escrito por nós para este fim.Queremos ressaltar que as neuropatias tóxicas de origem central, foi deixado de lado devido a especificidade deste trabalho que são  as neuropatias periférica, porem  vamos aqui fazer um pequeno adendo, pois , o exame neurológico e psiquiátrico poderá  orientar para o diagnostico  das neuropatias tóxicas de origem central,  acompanhado dum minucioso Eletroencefalograma e duma Tomografia  Computorizada de Crânio, e ou uma Ressonância Magnética de Crânio.Mas como o nosso interesse neste trabalho são as neuropatias periféricas, o exame subsidiário seria a Eletroneuromiografia com o estudo do Potencial Evoco Somato Sensitivo da área lesada que determina eletroneurofisiologicamente  quadros objetivos, bem estabelecidos de neuropatias, em estágios iniciais onde ainda não se apresentam nos trabalhadores sintomatologia clinica, bem como acompanhado pela avaliação por imagem duma Tomografia Computorizada da Coluna afetada que pode ser a cervical a torácica ou dorsal e a lombar e ou  a Ressonância Magnética da coluna afetada acima identificada.



      A Importância da avaliação do  acometimento de doenças dos nervos periféricos, em programa de saúde do trabalhador no diagnostico das neuropatias tóxicas periféricas esta na  aquisição  de um aparelho de eletroneuromiografia para ser colocado em funcionamento o mais rápido possível, que  por mais difícil  que possa se compreender temos disponíveis em quase todos os Hospitais da rede publica um Tomografo  Computorizado, porem somente no Hospital dos Servidores do Estado e no Hospital Universitário dispomos de um aparelho de Eletroneuromiografia, infinitamente mais barato de se adquirir e se instalar





IV - AGENTES CAUSADORES DE  NEUROPATIAS TÓXICAS



A)  Arsênio e  seus compostos arsenicais

      - Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos  G.52.2



B) Benzeno e seus homólogos, tóxicos

      - Outros transtornos decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doenças  físicas, FO.6  ( Toluenos e outros solventes aromáticos neurotóxicos)





C) Chumbo ou seus compostos tóxicos.

          -  Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos ( G.52.2).



D) Fósforo ou seus componentes tóxicos

      - Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos ( G. 52.2).



E) Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos ( seus derivados halogenados tóxicos

                   - Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos G. 52.2    n  hexano.



F) Mercúrio e seus compostos tóxicos.

      - Outros transtornos decorrentes de lesão e disfunção de doenças físicas F.0 6

      - Outras formas especifica de tremor  ( G. 52.2)



G) Substancia asfixiante : Monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio ou seus derivados tóxicos, sulfeto de hidrogênio ( ácido sulfídrico).

      - Forma inespecífica de  tremor G. 52.2

      - Anosmia olfatória.



H) Sulfeto de Carbono ou dissulfeto de carbono

      - Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos  G. 52.2



I) Vibrações

      - Afegão dos nervos periféricos.





V -          CONCLUSÃO



      Apesar das inovações tecnológicas determinarem a redução de alguns riscos ocupacionais tornando em determinados locais de trabalho menos insalubres ou perigosos  porem paripasso acrescentam novos riscos ou situações pouco conhecidas ou de difícil controle na semiologia neuromotora.



      A difusão  de tecnologia de alto risco como a química, a energia nuclear, acrescenta novas e complexas relações, que carecem de investigação e pesquisa. Inúmeras substâncias são sintetizadas a cada momento em todo o universo e a sua liberação para utilização no mercado carece de estudos toxicológicos específicos completos, embora tais estudos sejam realizados, as corretas normas de utilização não  utilizadas, ocorrendo importantes riscos para a população e em especial para os trabalhadores envolvidos na sua fabricação e utilização.



      Embora diverso órgãos e sistemas possam ser acometidos, o  nervoso possui propriedade que  o torna alvo comum e usual de inúmeras substâncias químicas.



      Quadros  neurotóxicos freqüentemente não são diagnosticados e entre os motivos destacam-se a inespecificidade de sinais e sintomas. O desconhecimento da aplicação  do agente químico com os sintomas e a pouca ou nenhuma acessibilidade aos recursos diagósticos disponíveis no Sistema Único de Saúde.



      As principais atividades ocupacionais onde  agentes neurotóxicos estão envolvidos. São as indústrias de produção de pigmentos, de tecidos, de plásticos, de borracha, de produção de baterias, de tintas, colas e verniz, manufatura e aplicação de pesticidas, também as industrias  gráficas, de materiais de couro,de produtos de polímeros, indústria química, laboratórios de pesquisas entre outras atividades, nas quais estão envolvidas exposições a  solventes orgânicos, metais pesados  pesticidas, manomeros  (Chumbo, Arsênio, organo fosforados, n hexano, metil butil cetona ) e gazes.





VI -  BIBLIOGRAFIA



            Bleecker, ML & Hansen. J.A. (Eds)

        Occupanonal neurology and clinical neurotoxicology  Baltimore Williams & Wilkins 1999 420 p.



        Bolla , K I & Rola, R

        Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins

        In: Bleecker, M L  & Hansen J.A. (Eds)

        Occupatinal neurology and clinical neurotoxicoly  Baltimore Williams & Willkins 1994 133-59 p.



        Feldman, R G

        Occupational and evironmental  neurotoxicology . Philadelphia, Lippincontt

Raven, 1999 500 p.



        Ferreira, A S

        Lesões nervosas periféricas : Diagnostico e tratamento. São Paulo Livraria Santos Editora 1999



        Mendes, R

        Patologia do Trabalho Atteneu Rio de Janeiro 1995.



        Sandoval, H & Sallato, A

        Sistema Nervoso ( doença) neurológicas e comportamentais ocupacionais

        In: Mendes  R (Eds) Patologia do Trabalho Rio de Janeiro Atteneu 1995 p 269 -84.



        Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro 1997 Relatorio de Atividades da Área de Saúde do Trabalhador Memo 26 p.



        Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro 1998 Relatorio de Atividades da Área de Saúde do Trabalhador Memo 32 p.



        Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro 1999 Relatorio de Atividade da Área de Saúde do Trabalhador Memo 12 p.





VI -ANEXO




Benzeno:


-        Pré- tratamento do petróleo;

-        Processamento de nafta pesada;

-        Produção de borracha;

-        Utilização com ácido clorídrico como subproduto.




Radiações Ionizantes:


-        Decomposição do vapor de hidrocarbonetos clorado;

-        Fabricação de alumínio, perfil das exposições;

-        Fabricação de semicondutores;

-        Fabricação de vidro;

-        Monitoramento de exposição ao raio-x;

-        Operações de pulverização térmica;

-        Processos de soldagem;

-        Controles de riscos;

-        Soldagem a arco de plasma;

-        Soldagem a arco com eletrodo de metal coberto;

-        Soldagem a arco sob gás com eletrodo de tungstênio;

-        Soldagem a arco sob gás com eletrodo metálico;

-        Soldagem a laser.




Vibrações:


-        Manuseio de bicos para jateamento abrasivo;

-        Trabalho em fundições;

-        Lavra de mineral bruto;

-        Modelagem com areia verde;

-        Perfuração de rocha.




Hidrocarbonetos e outros compostos de carbono:


-        Destilação do alcatrão da hulha;

-        Destilação do petróleo;

-        Manipulação de alcatrão, breu betume, antraceno, óleos minerais, óleo queimado, parafina ou outras substâncias cancerígenas afins;

-        Fabricação de fenóis, cresóis, naftóis, nitroderivados, aminoderivados, derivados halogenados e outras substâncias tóxicas derivadas de hidrocarbonetos cíclicos;

-        Pintura a pistola com esmaltes, tintas, vernizes e solventes contendo hidrocarbonetos aromáticos;

-        Emprego de defensivos organoclorados: DDT(diclorodifeniltricloretano), DDD(diclorodifenildicloretano),

Metoxicloro(dimetoxidifeniltricloretano),

BCH(hexacloreto de benzeno)e seus compostos e isômeros;

-        Emprego de aminoderivados de hidrocarbonetos aromáticos(homólogos da anilina);

-        Emprego de cresol, naftaleno e derivados tóxicos;

-        Emprego de isocianatos na formação de poliuretanas(lacas dedesmodur e desmofem, lacas de dupla composição, lacas protetoras de madeira e metais, adesivos especiais e outros produtos à base de poliscianetos e poliuretanas);

-        Emprego de produtos contendo hidrocarbonetos aromáticos como solventes ou em limpeza de peças;

-        Fabricação de artigos de borracha, de produtos para impermeabilização e de tecidos impermeáveis à base de hidrocarbonetos;

-        Fabricação de linóleos, celulóides, lacas, tintas, esmaltes, vernizes, solventes, colas, artefatos de esmalte, guta-percha, chapéus de palha e outros à base de hidrocarbonetos;

-        Limpeza de peças ou motores com óleo diesel aplicado sob pressão(nebulização);

-        Pintura a pincel com esmaltes, tintas e vernizes em solventes contendo hidrocarbonetos aromáticos.




Fósforo:


-        Extração e preparação de fósforo branco e seus compostos;

-        Fabricação de defensivos fosforados e organofosforados;

-        Fabricação de projéteis incendiários, explosivos e gases asfixiantes à base de fósforo branco;

-        Emprego de defensivos organofosforados;

-        Fabricação de bronze fosforado;

-        Fabricação de mechas fosforadas para lâmpadas de minério.




Chumbo:


-        fabricação de compostos de chumbo, carbonato, arseniato, cromato mínio, litargírio e outros;

-        fabricação de esmaltes, vernizes, cores, pigmentos, tintas, ungüentos, óleos, pastas, líquidos e pós à base de compostos de chumbo;

-        fabricação e restauração de acumuladores, pilhas e baterias elétricas contendo compostos de chumbo;

-        fabricação e emprego de chumbo tetraetila e chumbo tetrametila;

-        fundição e laminação de chumbo, de zinco velho, cobre e latão;

-        limpeza, raspagem e reparação de tanques de mistura, armazenamento e demais trabalhos com gasolina contendo chumbo tetraetila;