O QUE É HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA


Paulo Roberto Silveira, MD

Medico  Aposentado da Subsecretaria de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro .

Perito Legista Neurologista Forense do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto/RJ


INTRODUÇÃO

A hemorragia subaracnóidea ocorre em conseqüência de um processo que se origina devido ao rompimento de um ou mais vasos sangüíneos que se localizam anatomicamente no espaço subaracnóideo da meninge cerebral.

A hemorragia subaracnóidea  maciça se deve em geral a algumas das alterações: ruptura de  um aneurisma  intracraniano — ou um angioma cerebral sangrante — ou uma hemorragia intracerebral extensa que tenha penetrado no espaço subaracnóide diretamente ou através do sistema ventricular.
      
O Aneurisma intracraniano geralmente se origina em conseqüência de uma debilidade congênita da túnica média na bifurcação de duas artérias cerebrais que podem ser originalmente congênitas. Porém pode desenvolver-se sobre uma base deficiente congênita. Há dúvidas no sentido de  que a hipertensão arterial seja responsável pelo surgimento do aneurisma cerebral, porém é indiscutivelmente a hipertensão arterial a responsável pelo seu rompimento.
    
Os aneurismas congênitos podem ser únicos ou múltiplos, encontrando-se com maior freqüência em localização intracraniana da artéria carótida interna, ou na cerebral média, ou ainda na união da artéria cerebral anterior com a comunicante anterior. São de tamanhos variáveis, com diâmetro menor do que o da cabeça de um alfinete: 30 mm ou mais. Podem encontrar-se em qualquer idade. Em alguns casos se rompem na infância, porém, em mais de 50% dos casos, os sintomas aparecem  entre  40 e 65 anos, sendo a mulher mais acometida do que o homem. Mas raramente podemos encontrar aneurisma intracerebral micótico devido a uma enfermidade da parede da artéria que envolve um embolo infectado que chega ao cérebro, proveniente de uma endocardite infecciosa subaguda. Este aneurisma micótico também pode originar uma hemorragia subaracnóidea. Embora menos freqüentemente, o angioma cerebral também origina  uma hemorragia subaracnóidea.

Qualquer que seja a etiologia da hemorragia subaracnóidea, o sangramento se difunde pelo espaço subaracnóide  da meninge, desde o ponto de ruptura até o referido espaço subaracnóide.

A hemorragia pode também invadir o cérebro, em particular o lobo frontal, sobretudo nas rupturas dos aneurismas que se localizam  na união da artéria cerebral anterior com a arteira comunicante anterior.

Um aneurisma cerebral pode sangrar simultaneamente para o interior  do cérebro e para o espaço subaracnóide. Entre as causas raras  de hemorragia maciça subaracnóidea deve citar-se as enfermidades hemorrágicas e o angioma medular. Em uma pequena proporção de casos, não é possível descobrir a origem de uma hemorragia subaracnóidea

SINTOMAS
            
O começo de uma hemorragia subaracnóidea originada pela ruptura de um aneurisma intra craniano geralmente é súbito e sem aviso prévio. Porém, em alguns casos, há sinais focais originados pelo aneurisma antes da sua ruptura, como a história prévia de cefaléias.

A hemorragia subaracnóidea pode originar um coma súbito que pode levar à morte em poucas horas, ou originar cefaléia  de pouca intensidade, que não interfere na vida normal do paciente
    
A intensidade de coma é medida pela escala de coma de Glasgow.
  
Abertura dos olhos:        Espontânea 4
  Após estímulo verbal 3        
                                        Após estímulo doloroso 2
  Ausente 1

Reação Verbal         Orientado 5
                                  Confuso             4
                                  Algumas palavras 3
                                  Sons  inarticulados 2
                                  Ausente             1

Resposta motora              Obedece ordens 6
                                         Reação a estímulos dolorosos         5
                                         Mecanismo de flexão             4
                                         Reações atípicas de flexão 3
                                         Mecanismo de extensão 2
                                         Resposta ausente 1


Número Maximo de pontos: 15
Número mínimo de pontos:  03


Geralmente precedidos por vômitos. O coma aparece bruscamente se houver hemorragia importante. Nos casos menos graves, o paciente não perde totalmente a consciência,  permanecendo em um estado de torpor, em flexão generalizada, confusão mental e irritabilidade. A cefaléia é intensa, devido à presença de sangue no espaço subaracnóide  produzindo sinais de irritação meningea: rigidez de nuca , sinal de Kerning,  às vezes febre.

Para identificar a gravidade da hemorragia subaracnóidea usamos a escala de Hunt e Hess:

Escala de Hunt e Hess:

                                 I.      Assintomática ou cefaléia  leve e mínima rigidez da nuca;
                               II.     Cefaléia moderada  a grave, rigidez da nuca, sem déficits
                      neurológicos focais;          
                              III.      Sonolência, confusão e déficit neurológico focal  mínimo;
                               IV.      Estupor, hemiparesia moderada a grave, com possíveis reações
                        de descerebração e perturbações neurovegetativas;
                                V.      Coma profundo, rigidez de descerebração, aspecto moribundo.

Em alguns casos, encontra-se lesões de fundo de olho, como pequeno papiloedema ou hemorragias uni ou bilaterais na retina, no vítreo ou na região hialina. As alterações de fundo de olho são mais fáceis de identificar quando a hemorragia subaracnóidea se localiza nos contornos dos nervo ótico.

A abolição ou diminuição dos reflexos tendinosos ou abdominais, assim como a presença do reflexo plantar e extensão são sinais que podem indicar hemorragia subaracnóidea.   Os sintomas focais se devem à compressão que sofrem os nervos cranianos por um coágulo ou pela invasão da hemorragia no hemisfério cerebral, surgindo no final uma hemiplegia cruzada e um coma de instauração progressiva .

A hemorragia subaracnóidea que se origina na fossa posterior é a causa de uma rigidez de nuca desproporcional  ao resto da sintomatologia, e sinais focais  cerebelosos ou das paralisias dos nervos bulbares ou das protuberâncias.


DIAGNÓSTICO

Uma vez feito o diagnóstico da hemorragia subaracnóidea,  deve-se puncionar o paciente na região lombar ou ventricular, a fim de confirmar-se o mesmo.

O líquido cefaloraquidiano será hemorrágico, tendo algumas características:  no início será hipertenso. Durante os primeiros três dias  haverá hemácias no líquido cefaloraquidiano em quantidade suficiente para se depositarem no fundo do tubo de ensaio, e o líquido sobrenadante será amarelado ( xantocrômico) por três semanas. As proteínas estão elevadas em torno de três semanas.

As indicações para punção lombar são:

•        Para obter líquido cefaloraquidiano com a finalidade de exame laboratorial e para determinar a sua pressão;

•        Para diminuir a pressão intracraniana, extraindo substâncias tóxicas, germes, ou outras substâncias irritativas contidas no líquido cefaloraquidiano, nas distintas formas de meningite, encefalite e hemorragia subaracnóidea;


•        Para introduzir no espaço subaracnóide substâncias terapêuticas  ou anestésicas locais;

•        Para introduzir uma substância opaca para estudo radiológico como, por exemplo, mielografia.


Contra-indicações da punção lombar :

a)      presença de um quadro de grande hipertensão  intracraniana, que poderá originar herniação do bulbo no buraco occipital  com resultados fatais;

b)      presença de uma infecção na região lombar, podendo originar a infecção do conduto medular;

c)      deformidade acentuada da coluna vertebral.

Segundo Admas, na página 725 do Principles of Neurology 1993, a paralisia do sexto par, unilateralmente ou bilateralmente, é com freqüência atribuído a  aumento da pressão intracraniana estando, neste caso, contra-indicada a punção lombar.

Repetidas drenagens do  LCR  não são mais  praticadas  ( Adams- Principles of Neurology  pág. 728). Uma punção lombar é o suficiente para o diagnóstico HSA, se o CT Scan foi inconclusívo. Porém este procedimento será executado para o alívio da dor de cabeça instável, a fim de se deter a repetição do sangramento, ou para medir a pressão intracraniana anterior ao procedimento  cirúrgico.


PROGNÓSTICO

O prognóstico da hemorragia subaracnóidea depende de uma série de fatores tais como o tamanho e o lugar da hemorragia, a possibilidade de localização e da intervenção e, especialmente, a coexistência de hipertensão e de ateroma cerebral.

Pode acontecer que a primeira hemorragia seja fatal  ou que o paciente sobreviva a outra série de hemorragias. 1/3 dos pacientes que sofreram uma hemorragia subaracnóidea e não tenham sido tratados cirurgicamente morrem no primeiro ataque. A metade dos que sobrevivem sofrem recaída, dos quais morrem  os 2/3 restantes. A maioria dessas recidivas fatais ocorrem entre a segunda e a quarta semana depois do primeiro ataque.  90% dos que sobrevivem um mês tem possibilidade de viver durante um ano, mas persiste o risco de uma hemorragia fatal. O prognóstico de uma hemorragia subaracnóidea pode basear-se nas possibilidades  de se deter a mesma . O coma de curso progressivo, a taquicardia , a taquipinéia e a febre são sinais de mau prognóstico, que piora se o hemisfério cerebral tiver sido invadido pela hemorragia. Uma vez estacionada a hemorragia, se o paciente piorar nas primeiras 24 horas, seu prognóstico será fatal. Apesar da melhora que possa ter o paciente ao recuperar-se dos efeitos imediatos da ruptura do aneurisma, caso o hemisfério cerebral tenha sido atingido, o prognóstico dependerá exclusivamente da causa de que originou a hemorragia.




TRATAMENTO

A situação mais urgente  é a conveniência da intervenção,  que pode resolver-se mediante  a efetuação da angiografia cerebral, supondo-se que o paciente esteja suficientemente capacitado para resistir à arteriografia . A maioria dos cirurgiões são partidários da ligadura da artéria carótida nos casos de aneurisma  da porção terminal da artéria carótida interna, se o paciente  convenientemente vigiado for capaz de tolerar por dez minutos a compressão  da carótida em nível do colo do mesmo lado. Os aneurismas da artéria cerebral média são abordados diretamente mediante a colocação de um clip no colo do aneurisma. Contudo, os aneurismas do início da artéria cerebral anterior são mais perigosos de ser tratados cirurgicamente. Se o paciente permanecer em coma, o tratamento será sintomático. A fim de aliviar a cefaléia e as algias consecutivas de uma punção lombar (conforme já vimos anteriormente, se administra analgésicos ), o paciente deve permanecer na cama, em repouso absoluto, durante cerca três semanas. Se não houver manifestações de recorrência durante este tempo, poderá levantar-se dentro de uma semana . O paciente deverá ser aconselhado a levar uma vida a mais tranqüila possível e evitar toda atividade que possa elevar a pressão arterial. É necessário suprimir a obstipação de maneira a ser evitado todo esforço na defecação.







BIBLIOGRAFIA

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Método Diagnostico Neuro cirúrgico  pág. 56
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Lord Russell Brain -  Neurologia Clinica  3ª edição 1969
Liquido Cefalo Raquidiano Pag. 102
Hemoragia Subaracnóidea  Pág. 206

Merritt’s  -  Texbook of neurology Ninth Edition 1995
Lumbar Puncture and C.S.F. examination Pag. 93
Subarochnoid Hemorrage pag. 237
Subarochnoid Hemorrage ( John C. M. Brust ) pag. 275

Raymond D. Adams- Principles of Neurology - Fifth Edition -  1997
Tension Mydrocefaphslus    Pag. 543
Intracranial Hemorrage  Pag. 718
Ruptured Saccular Aneurys   pag. 723